SURAT KETERANGAN TINGGAL BERSAMA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JUNAINI , S.Pd

Jabatan : PNS
Alamat : Perumahan Mangkarap Permai
Jl. Simpang Mangkarap RT 04 No 4 Blok B Matabu Kec. Dusun Timur

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : IWAN SETIAWAN

Tempat tgl. Lahir : Anjir Serapat , 21 Nopember 1974
Alamat : Perumahan Mangkarap Permai
Jl. Simpang Mangkarap RT 04 No 4 Blok B Matabu Kec. Dusun Timur

Benar-benar tinggal dengan orang tua (bersama keluarga).

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan untuk
Perpanjangan SK PHT / PHL dan sebagaimana mestinya.

Tamiang Layang , 7 Pebruari 2020

Yang Membuat Pernyataan

JUNAINI , S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IWAN SETIAWAN
Tempat Tanggal Lahir : Anjir Serapat, 21 Nopember 1974
Alamat : Komplek Rumah Betang Pasar Panas
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMU
Unit Kerja : DINAS KEBUDAYAAN PARIWISATA
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA BARITO TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Pegawai Harial Lepas ( PHL )
2. Bersedia untuk dievaluasi per 1 ( satu ) bulan dan diberhentikan secara sepihak oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Barito Timur , apabila tidak disiplin,lalai dan tidak
mampu melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebgai Pegawai Harian Lepas ( PHL )
3. Bersedia ditempatkan dan dipindah tugaskan ke OPD lain bila diperlukan.
4. Bersedia mematuhi ketentuan dan peraturan yang berlaku tentang kedisiplinan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani dengan sesungguhnya , untuk digunakan
sebagaimana mestinya .

Tamiang Layang 07 Pebruari 2020

Yang Membuat Pernyataan

IWAN SETIAWAN