PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

KECAMATAN BELINYU
KELURAHAN AIR JUKUNG
Alamat : Jl. YossudarsoBelinyu – Bangka Telp. : (0715) 321597 Kode Pos : 33254

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /19.01.02.1002/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Air Jukung Kecamatan Belinyu Kabupaten
Bangka dengan ini menerangkan bahwa :

- Di Kartu Tanda Penduduk dengan NIK. 1901025805840003 yang dikeluarkan tanggal 21-
03-2012 tertulis nama MELIANI,
- di Kartu Keluarga No. 1901021411075616 yang dikeluarkan Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bangka tanggal 23-01-2018 tertulis nama MELIYANI,
- di Kutipan Akta Nikah No. 18/04/II/2004 yang dikeluarkan Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Belinyu tanggal 28 Januari 2005 tertulis nama MELIYANI.

Berdasarkan Surat Pernyataan suami yang bersangkutan atas nama SYAHRIAL tanggal
14 Januari 2020 dan setelah melihat surat – surat yang ada, nama MELIANI dan MELIYANI
dan adalah Orang yang Sama.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Jukung, 14 Januari 2020

LURAH AIR JUKUNG

HELSIANA
PENATA TK.I
NIP. 19641216 198603 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : SYAHRIAL

NIK : 1901020601760004
Tempat/Tgl Lahir : Belinyu Bangka, 06-01-1976
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat Tinggal : Jl. Pahlawan 12 RT. 004 / RW. 002
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa istri saya yang bernama MELIANI dan
MELIYANI adalah Orang yang Sama.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan
apabila pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai
dengan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Air Jukung, 14 Januari 2020

Yang Menyatakan,

SYAHRIAL