HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Lubuklinggau, 31 Maret 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021

tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : FIKRI ILHAMSYAH

Tempat/tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 19 JULI 2001
Agama : ISLAM Suku MELAYU
Pendidikan : SMA (IPS)
Alamat/Kode Pos : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara Polri T.A
2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

FIKRI ILHAMSYAH
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : AGUS SALIM

Tempat/tgl lahir : SEMETEH / 05 AGUSTUS 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : FIKRI ILHAMSYAH

Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU, 19 JULI 2001
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lubuklinggau, 31 Maret 2021

LURAH BATU URIB saya yang bertanda tangan

MAY SUHADA, SE., MM AGUS SALIM

NIP.198205272008011002
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FIKRI ILHAMSYAH

Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU, 19 JULI 2001
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal
7Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1
Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Lubuklinggau, 31 Maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

AGUS SALIM FIKRI ILHAMSYAH

Mengetahui
LURAH BATU URIB

MAY SUHADA, SE., MM

NIP.198205272008011002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FIKRI ILHAMSYAH Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL.KENANGA II
RT.04
Tempat Lahir : LUBUKLINGGAU KELURAHAN BATU URIB PERMAI
Tanggal Lahir : 19 JULI 2001 KECAMATAN LUBUKLINGGGAU UTARA II
Suku : MELAYU KOTA LUBUKLINGGAU/31619
Tinggi Badan : 177,5 CM KECAKAPAN
Berat badan : 67 KG Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA LATIN
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :B ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 27 LUBUKLINGGAU TIDAK ADA ...................................................
SMP : SMPN 3 LUBUKLINGGAU ........................................................................
SMA : SMAN 7 LUBUKLINGGAU ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ......... ........................................................................
............................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
.TIDAK ADA....................................................................... ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : AGUS SALIM

 Tempat/tanggal lahir : SEMETEH, 05 AGUSTUS 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619

2. Nama ibu kandung : IDA HAYANI

Tempat/tanggal lahir : SEMETEH, 02 AGUSTUS 1978
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
 1. OKTA RISKI W 25 KANDUNG WIRASWASTA JL. KENANGA II BATU
PARAMIDA URIB PERMAI 10 KEC.
LUBUKLINGGAU
UTARA II / 31619
2. DESTI DWI W 21 KANDUNG MAHASISWA JL. KENANGA II BATU
SARI URIB PERMAI 10 KEC.
LUBUKLINGGAU
UTARA II / 31619

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. NURLELA W 50 KANDUNG WIRASWAST JL. NANGKA KOTA
A PEKAN BARU

2. JAMILAH W 43 KANDUNG JL. SIRSAK

WIRASWAST PRABUMULIH
A

3. HABI P 40 KANDUNG JL. MESAT SENI KOTA

HURAIRAH LUBUKLINGGAU
WIRASWAST
A

7. Saudara dari ibu

 No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. MUHAMAD P 50 KANDUNG WIRASWASTA JL. LUBUK AMAN
YATA KOTA
LUBUKLINGGAU

2. MARKONI P 48 KANDUNG WIRASWASTA MERASI PASAR B

KAB. MUSI RAWAS

3. DEWI SARTIKA W 37 KANDUNG WIRASWASTA MUARA BELITI

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. FUTSAl
b. BASKET

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.TIDAK ADA

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

LURAH BATU URIB

Pas foto
4x6
MAY SUHADA, SE., MM FIKRI ILHAMSYAH
NIP.198205272008011002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : FIKRI ILHAMSYAH
Tempat/Tanggal Lahir : LUBUKLINGGAU , 19 JULI 2001
Pendidikan : SMA ( IPS)
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di KOTA
PALEMBANG, pada hari Senin tanggal 31 Maret 2021 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
SUMATERA SELATAN
KARO SDM
MATERAI
6.000,-

UCUP KUSPRIYADI, S.I.K, M.H,M.Si FIKRI ILHAMSYAH

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 73100442
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : FIKRI ILHAMSYAH

b. Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGAU , 19 JULI 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA (IPS)
e. Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lubuklinggau,31 Maret 2021

LURAH BATU URIB calon

MATERAI
10.000,-

MAY SUHADA, SE.,MM FIKRI ILHAMSYAH

NIP.198205272008011002
CAMAT LUBUKLINGGA UTARA II

KUNTI MAHARANI,ST.,MT
NIP.197912282009032001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NAMA SUMATERA SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SALIM
Tempat/tgl lahir : SEMETEH , 05 AGUSTUS 1973
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619
selaku orang tua/wali dari :
Nama : FIKRI ILHAMSYAH
No Ujian : 030621/P/0117
Tempat/tgl lahir : LUBUKLINGGGAU , 19 JULI 2001
Pendidikan : SMA (IPS)
Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Lubuklinggau, 31 Maret 2021
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

10.000,-
FIKRI ILHAMSYAH AGUS SALIM
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : FIKRI ILHAMSYAH

Alamat : JL. KENANGA II BATU URIB PERMAI 10 KECAMATAN
LUBUKLINGGAU UTARA II / 31619
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta : 030621/P/0117

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Lubuklinggau, 31 Maret 2021

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan)

AGUS SALIM
FIKRI ILHAMSYAH
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FIKRI ILHAMSYAH

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: LUBUKLINGGAU, 19 JULI 2001
: ISLAM
: PRIA
: SMA (IPS)
: JL.KENANGA II RT.04 KELURAHAN BATU URIB
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II KOTA
LUBUKLINGGAU/31619
: 0812-7850-1505

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Lubuklinggau, 31 Maret 2021

Yang menyatakan,

FIKRI ILHAMSYAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FIKRI ILHAMSYAH

Tempat/Tanggal lahir : LUBUKLINGGAU, 19 JULI 2001
Agama : ISLAM
Jenis kelamin : PRIA
Pendidikan terakhir : SMA (IPS)
Alamat lengkap rumah : JL.KENANGA II RT.04 KELURAHAN BATU URIB
KECAMATAN LUBUKLINGGAU UTARA II KOTA
LUBUKLINGGAU/31619
Nomor telepon : 0812-7850-1505

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Lubuklingga, 31 Maret 2021

Yang menyatakan,

FIKRI ILHAMSYAH
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli
2. IJAZAH SMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli
6. KARTU TANDA Asli
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli
8. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
9. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
10. SURAT KETERANGAN - Asli
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
11. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
12. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
15. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai
KEPOLISIAN(SKCK) KTP/KK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah ditetapkan
HIDUP - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ditetapkan
PERTAMA - Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
 16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;