HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Bitung, .................................. 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/381/III/2022 tanggal 29 Maret 2022 tentang Penerimaan Terpardu Bintara Polri
Gelombang II T.A. 2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR AKIL ISKANDAR

Tempat/tanggal lahir : BONTO PARANG / 25 MARET 2002
Agama : ISLAM SUKU MAKASSAR
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : LINGK. II RT/RW 003/002, KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG
Pekerjaan : BELUM BEKERJA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Bintara Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

NUR AKIL ISKANDAR

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : UNDIN USMAN

Tempat/tgl lahir : MAKASSAR, 19 APRIL1969
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : NUR AKIL ISKANDAR

Tempat/tgl lahir : BONTO PARANG, 25 MARET 2002
Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BITUNG ,1 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa Saya yang bertanda tangan

LIENTJE SANGER, S.Sos UNDIN USMAN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR AKIL ISKANDAR

Tempat/tgl lahir : BONTO PARANG, 25 MARET 2002
Suku : MAKASSAR
Agama : ISLAM
Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BITUNG,1 APRIL 2022

Orang tua / wali Yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

UDIN USMAN NUR AKIL ISKANDAR

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

LIENTJE SANGER, S.Sos

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nur Akil Iskandar Agama : Islam

Lengkap
Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis : Pria Alamat : Lingkungan II RT/
Kelamin
Tempat Lahir : Bonto Parang RW 003/002
Kel.Girian Indah
Kec.Girian
Kota.Bitung
Tanggal : 25 Maret 2002
Lahir
Suku : Makassar .
Tinggi Badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat badan : 63 kg Bahasa Menulis
Rambut : Gelombang Indonesia Indonesia
Mata : Normal
Ciri lain : Tidak ada
Golongan :
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus : Tidak Ada
SD : SDI NO 156 Bonto Parang
SMP : SMP Negri 1 Kelara
SMA : SMA Negri 6 Jeneponto
PT/Akd : Tidak Ada Prestasi: Tidak Ada

Pengalaman kerja :
Tidak ada
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Iskandar

Tempat/tanggal lahir : Garing,06 Juli 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bonto Parang Kel.Tolo Selatan Kec.Kelara Kab.Jeneponto

2. Nama ibu kandung : HJ.Marlina

Tempat/tanggal lahir : Poko Bulo,21 April 1977
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bonto Parang Kel.Tolo Selatan Kec.Kelara Kab.Jeneponto

3. Nama ayah wali : Undin Usman

Tempat/tanggal lahir : Makassar,19 April 1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingkungan II RT/RW Kel.Girian Indah Kec.Girian
Kota.Bitung

4. Nama ibu wali : Firhayanti

Tempat/tanggal lahir : Makassar,17 Agustus 1965
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lingkungan II RT/RW 003/002 Kel.Girian Indah
Kec.Girian Kota.Bitung

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 Tidak ada

6. Saudara dari bapak

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 Arif lallo P 50 Kandung Guru Gowa
2 Ishak P 46 Kandung Guru Jeneponto

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 H.Rapi P 47 Kandung Guru Jeneponto
2 Hijrah Lail W 33 Kandung Dosen Gowa
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Tidak ada
b. Tidak ada
c. Tidak ada
d. Tidak ada
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. VOLLEY BALL
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Tidak ada
b. Tidak ada
c. Tidak ada
d. Tidak ada

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
LIENTJE SANGER, S.Sos (warna) NUR AKIL ISKANDAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Terpadu Bintara
Polri Gelombang II T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : NUR AKIL ISKANDAR
Tempat/Tanggal Lahir : BONTO PARANG, 25 MARET 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI UTARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di SULAWESI UTARA, pada hari senin tanggal 04 April 2002 sebagai bukti terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI UTARA
MATERAI
10.000,-

IRJEN MULYATNO NUR AKIL ISKANDAR

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NUR AKIL ISKANDAR

b. Tempat/tgl lahir : BONTO PARANG, 25 MARET 2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BITUNG,1 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,-

LIENTJE SANGER, S.Sos NUR AKIL ISKANDAR

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UNDIN USMAN
Tempat/tgl lahir : MAKASSAR, 19 APRIL 1969
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

selaku orang tua/wali dari :

Nama : NUR AKIL ISKANDAR
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : BONTO PARANG, 25 MARET 2002
Pendidikan : SMA
Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG
Hubungan keluarga dengan calon peserta
tes : .............................................................................

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
BITUNG,1 APRIL 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

NUR AKIL ISKANDAR UNDIN USMAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : NUR AKIL ISKANDAR

Alamat : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,
KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG
Seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A. 2022
Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BITUNG,1 APRIL 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

(Ta Materai (Ta

Rp 10.000,-

UNDIN USMAN NUR AKIL ISKANDAR

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : NUR AKIL ISKANDAR

Tempat/Tanggal lahir : BONTO PARANG, 25 MARET 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI – LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,

KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

Nomor telepon : 081343859235

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BITUNG,1 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

NUR AKIL ISKANDAR

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : NUR AKIL ISKANDAR

Tempat/Tanggal lahir : BONTO PARANG, 25 MARET 2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI – LAKI

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Li LINGK. II RT/RW 003/002 KEL. GIRIAN INDAH,

KECAMATAN GIRIAN, KOTA BITUNG

Nomor telepon : 081343859235

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BITUNG,1 APRIL 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

NUR AKIL ISKANDAR

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
 ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
 IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;