SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Maswin
Tempat/tgl lahir : Bontoloe, 01 Juni 1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Lingkungan II RT/RW 005/002 Kel.Girian Indah
Kec.Girian Kota.Bitung

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : SAUDARA (SEPUPU)

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : M. Nur Amiruddin Jamal

Tempat/tgl lahir : Makassar, 10 Juni 2002
Alamat : Lingkungan II RT/RW 005/002 Kel.Girian Indah
Kec.Girian Kota.Bitung

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui BITUNG , 3 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

LIENTJE SANGER, S.Sos MASWIN

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di MANADO, pada hari Minggu tanggal 03 April 2022. sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULUT

MATERAI
10.000,-

…………………………............. M. NUR AMIRUDDIN

JAMAL
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : M. Nur Amiruddin Jamal

b. Tempat/tgl lahir : Makassar, 10 Juni 2002
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Lingkungan II RT/RW 003/002 Kel.Girian Indah
Kec.Girian Kota.Bitung

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BITUNG, 3 APRIL 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

LIENTJE SANGER, S.Sos M. NUR AMIRUDDIN JAMAL

Camat Girian

……………………...