Format Lampiran

1
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN LAHAN PLASMA PERKEBUNAN KEPALA SAWIT
PADA PT. SUMATRA MAKMUR BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JILIN, S.PAK
NIK : 6108070307730004
Tempat dan Tanggal Lahir : Engkangin, 03 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Simpang Pasir, RT.001/RW.001, Desa Sidas,
Kecamatan Sengah Temila, Kabupaten Landak.

dengan ini menyatakan, bahwa saya benar-benar memiliki lahan plasma perkebunan
kelapa sawit pada PT. Sumatera Makmur Lestari dengan keterangan sebagai berikut:
Nama Capes : JILIN,S.PAK
Luas Plasma : 0,9 Ha
Alamat : Dusun Sekora, Desa Senangak, Kecamatan Nanga Taman,
Kabupaten Sekadau.
Slip penerimaan plasma 2 (dua) bulan terakhir terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
panitia, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ketiur, 09 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000,-

JILIN, S.PAK
 Format Lampiran

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA

INSTANSI PEMERINTAHAN DAN/ATAU INSTANSI SWASTA LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JILIN, S.PAK
Tempat dan Tanggal Lahir : Engkangin, 03 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :S1
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Simpang Pasir, RT.001/RW.001, Desa Sidas,
Kecamatan Sengah Temila, Kabupaten Landak.

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya “tidak sedang terikat
kontrak kerja pada instansi Pemerintahan maupun instansi Swasta dan
lainnya”.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
panitia, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ketiur, 09 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000,-

JILIN, S.PAK
 Format Lampiran

PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN

TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH DAN SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JILIN, S.PAK
Tempat dan Tanggal Lahir : Engkangin, 03 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :S1
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Simpang Pasir, RT.001/RW.001, Desa Sidas,
Kecamatan Sengah Temila, Kabupaten Landak.

dengan ini menyatakan, bahwa saya “tidak pernah diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai pemerintah dan pegawai swasta”.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
panitia, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ketiur, 09 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-
JILIN, S.PAK
 Format Lampiran
SURAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JILIN, S.PAK
Tempat dan Tanggal Lahir : Engkangin, 03 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :S1
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Simpang Pasir, RT.001/RW.001, Desa Sidas,
Kecamatan Sengah Temila, Kabupaten Landak.

Setelah terpilih menjadi Pengurus Koperasi Perkebunan Makmur Bersama PT.

Sumatera Makmur Lestari, menyatakan bahwa “saya bersedia mengikuti dan
meneruskan MOU Perjanjian Kerjasama PT. Sumatera Makmur Lestari
dengan Koperasi Perkebunan Makmur Bersama dalam Rangka
Pembagunan dan Pengelolaan Proyek Perkebunan Kebun Kelapa Sawit
dengan Pola Kemitraan Inti-Plasma”.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa adanya paksaan maupun ancaman dari siapapun juga.

Ketiur, 09 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-
JILIN, S.PAK
 Format Lampiran
SURAT
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JILIN, S.PAK
Tempat dan Tanggal Lahir : Engkangin, 03 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan :S1
Agama : Kristen
Alamat : Dusun Simpang Pasir, RT.001/RW.001, Desa Sidas,
Kecamatan Sengah Temila, Kabupaten Landak.

Setelah terpilih menjadi Pengurus Koperasi Perkebunan Makmur Bersama PT.

Sumatera Makmur Lestari saya akan berbuat baik, jujur dan adil dalam melaksanakan
tugas, dan saya akan :
1. Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas, pokok dan fungsi dengan sebaik-
baiknya dengan penuh tanggung jawab; dan
2. Siap membantu, mendukung Koperasi Makmur Bersama dan PT. Sumatera
Makmur Lestari dalam melaksanakan semua program pembagunan dan
pengelolaan proyek perkebunan kelapa sawit dengan pola kemitraan inti-
plasma demi mensejahterakan petani plasma.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab tanpa adanya paksaan maupun ancaman dari siapapun juga.

Ketiur, 09 Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000,-
JILIN, S.PAK