HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BINTARA POLRI

Singkawang, 16 Maret 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017

tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surya Oktavia

Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 8 Oktober 1999
Agama : Kristen Suku Dayak
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat/Kode Pos 79124
Pekerjaan : Pelajar

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri PTU dan Polwan T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Bintara Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-
Surya Oktavia
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Piet Soemaryoto,S.Hut,M.Si

Tempat/tgl lahir : Pontianak,19 Maret 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ADIK IPAR

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Surya Oktavia

Tempat/tgl lahir : Pontianak, 8 Oktober 1999
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Singkawang,16 Maret 2017

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... Piet Soemaryoto,S.Hut,M.Si

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Surya Oktavia
Tempat/tgl lahir : Pontianak, 8 Oktober 1999
Suku : DAYAK
Agama : Kristen
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Singkawang, 16 Maret 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
PIET SOEMARYOTO,S.Hut,M.Si SURYA OKTAVIA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Surya Oktavia Agama : KRISTEN

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : Jalan Yos Sudarso
Tempat Lahir : Pontianak Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Tanggal Lahir : 8 Oktober 1999 Kelurahan Kuala Kecamatan Singkawang
Suku : Dayak Barat Kota Singkawang Kalimantan Barat
Tinggi Badan : 161 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus B.Indonesia Huruf Latin
Mata : Hitam ............................... ...............................
Ciri lain : - ............................... ...............................
Golongan Darah :0 ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 3 Singkawang ........................................................................
SMP : SMP N 5 Singkawang ........................................................................
SMA : SMA N 2 Singkawang ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ 1. Prasibraka Kota Singkawang Tahun 2016
........................................................................ . 2. Best Costume Duta Lingkungan Hidup
....................................................................... Kota Singkawang Tahun 2016
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Sadih

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung : Piana

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1.
2.
3.
4.
5.
6.

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1.

2.
3.
4.
5.

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
 c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 Surya Oktavia
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/187/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Surya Oktavia
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 8 Oktober 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH Provinsi Kalimantan Barat*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Pontianak, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
Provinsi Kalimantan Barat*

MATERAI
6.000,-
................................................................... Surya Oktavia

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Surya Oktavia

b. Tempat/tgl lahir : Pontianak, 8 Oktober 1999
c. Agama : Kristen
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui ........................., .................. 2017

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... Surya Oktavia
Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Piet Soemaryoto
Tempat/tgl lahir : Pontianak, 19 Maret 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Surya Oktavia
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : Pontianak, 8 Oktober 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang Kelapa Emas RT.005/RW 002
Keluarahan Kuala Kecamatan Singkawang Barat
Kota Singkawang Kalimantan Barat
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Adik Ipar

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
........................., .................. 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-
Surya Oktavia .....Piet Soemaryoto,S.Hut,M.Si