HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PEMBINA BINLAT DENGAN JUMLAH 2 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS.
B. DITULIS SENDIRI OLEH PESERTA BINLAT.
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. BERKAS YANG DIBAWA KE PEMBINA BINLAT POLRES ROHUL :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. FOTOCOPY KTP DAN KK
E. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
F. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
G. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
H. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
I. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
J. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
L. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
M. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Sabtu , 07 November 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/559/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Anggota Polri T.A. 2020, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Tempat/tanggal lahir : Ujung Batu, 08 April 2003
Agama : Islam , Suku Aceh
Pendidikan : SMA NEGERI 1 UJUNG BATU
Alamat/Kode Pos : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu,28557
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Polri
T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SITI HASANAH SIAGIAN

Tempat/tgl lahir : 15 Januari 1969
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ibu kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Tempat/tgl lahir : Ujung Batu, 08 April 2003
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Sabtu , 07 November 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... SITI HASANAH SIAGIAN

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Tempat/tgl lahir : Ujung Batu, 08 April 2003
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sabtu , 07 November 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

SITI HASANAH SIAGIAN CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : CUT LIYUN ZIRA Agama : Islam

SHALLY RAHMAH Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) Alamat : Jalan Durian
Tempat Lahir : Ujung Batu Rt 005 Rw 010 Ujung batu Kecamatan
Tanggal Lahir : 08 April 2003 Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu
Suku : Aceh
Tinggi Badan : 154 cm KECAKAPAN
Berat badan : 52 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam Indonesia ...............................
Mata : Coklat ............................... ...............................
Ciri lain :- ............................... ...............................
Golongan Darah :- ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 013 Ujung Batu ........................................................................
SMP : SMPN 1 Ujung Batu ........................................................................
SMA : SMA N 1 Ujung Batu ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Ir.T.SOPIAN ARIADY ( Alm )

Tempat/tanggal lahir : Langsa, 23 Maret 1966
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

2. Nama ibu kandung : SITI HASANAH SIAGIAN

Tempat/tanggal lahir : Lubuk Pakam, 15 Januari 1969
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 Cut Ari Suzanna W 27 Kandung IRT Medan

2 Cut Rhidha Arsyika W 24 Kandung Mahasiswa Ujung batu
3 Teuku Andre All Dea L 22 Kandung Karyawan Ujung batu

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan,

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ Warna terserah CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/559/III/2020 tentang Penerimaan Anggota Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH
Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Batu, 08 April 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH RIAU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.
 / Pasal .

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Pekanbaru, pada hari Sabtu tanggal 07 November 2020 sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KABAG SUMDA POLRES ROKAN HULU
PEMBINA BINLAT

CHANDRA PURNOMO CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

BRIPKA NRP 85050610
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

b. Tempat/tgl lahir : Ujung Batu,08 April 2003
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sabtu, 07 November 2020

Lurah / Kepala Desa calon

........................................... CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH RIAU

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI HASANAH SIAGIAN
Tempat/tgl lahir : Lubuk Pakam, 15 Januari 1969
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu
selaku orang tua/wali dari :
Nama : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH
No Ujian : PRP00207
Tempat/tgl lahir : Ujung Batu, 08 April 2003
Pendidikan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ibu Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Sabtu, 07 November 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua/ wali

CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH SITI HASANAH SIAGIAN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Alamat : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu
Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu
Seleksi : Anggota Polri T.A. 2020
Nomor Peserta Binlat : PRP00207

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Sabtu, 07 November 2020

mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)

SITI HASANAH SIAGIAN CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Tempat/Tanggal lahir : Ujung Batu, 08 April 2003

Agama : Islam

Jenis kelamin : Wanita

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu

Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

Nomor telepon : 0822 - 6832 - 1539

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sabtu, 07 November 2020

Yang menyatakan,

CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

Tempat/Tanggal lahir : Ujung Batu, 08 April 2003

Agama : Islam

Jenis kelamin : Wanita

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Jalan Durian Rt 005 Rw 010 Ujung batu

Kecamatan Ujung Batu Kabupaten Rokan Hulu

Nomor telepon : 0822 - 6832 – 1539

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sabtu, 07 November 2020

Yang menyatakan,

CUT LIYUN ZIRA SHALLY RAHMAH

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI DAN FOTO COPY
(PESERTA BINLAT POLRES ROHUL)

(UNTUK PANITIA BINLAT HANYA DIPRINT 1 RANGKAP SAJA)

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD DAN Asli dan Foto Copy
SKHU

2. IJAZAH SMP DAN Asli dan Foto Copy

SKHU

3. IJAZAH Asli dan Foto Copy

SMA/SEDERAJAT
DAN SKHU

4. AKTE KELAHIRAN Asli dan Foto Copy

LAHIR

5. KARTU TANDA Asli dan Foto Copy

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA Asli dan Foto Copy

Pasir Pengaraian, 07 November 2020

a.n. KABAG SUMDA POLRES ROKAN HULU
PEMBINA BINLAT

CHANDRA PURNOMO
BRIPKA NRP 85050610