PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG ISUY
Jl. Trans Kalimantan KM.I Tanjung Isuy
Email: pkmtgisuy@gmail.com Kode Pos 75573

Tanjung Isuy, 31 Juli 2019

Perihal : Permohonan Izin Menjalankan Kegiatan Rancangan Aktualisasi

Diklat Latsar CPNS Pemerintah Kabupaten Kutai Barat Kaltim 2019

Kepada yang Terhormat

Pimpinan Puskesmas Tanjung Isuy
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Pelisia
Nip : 19960606 201903 2 015
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : UPT. Puskesmas Tanjung Isuy Kecamatan Jempang Kab. Kutai Barat

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Diklat Latsar On Campus Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur khususnya di wilayah Kabupaten Kutai Barat pada tanggal 10 juli 2017 sampai dengan 31 agustus
2019 di Badan Pelatihan Sumber Daya Manusia Kalimantan Timur. Selanjutnya peserta Diklat Latsar CPNS
Kabupaten Kutai Barat Kaltim akan menjalankan kegiatan off campus terhitung dari tanggal 01 Agustus
sampai dengan 05 September 2019, dalam melaksanakan kegiatan Aktualisasi “Meningkatkan Kepatuhan
Perawat Dalam Menaati Aturan Mengenai Sampah Medis dan Non Medis di UPT. Puskesmas Tanjung Isuy,
yang telah dibuat peserta pada saat melaksanakan Diklat Latsar on campus, maka dengan ini :
Selaku peserta Diklat Latsar CPNS mengajukan permohonan izin untuk menjalankan kegiatan Aktualisasi
sebagai pemecah isu yang meliputi 7 kegiatan :
1. Penyuluhan Sampah Medis dan Non Medis
2. Membuat dan menempel Mading Pengetahuan yang berisi Sampah dan Non Medis
3. Penyediaan Kantong Plastik sesuai dengan jenis sampah
4. Pelaksanaan Preventiv Maintenance : Pemeliharaan/ Penggantian (Kantong plastik sesuai klasifikasi
warna)
5. Membuat papan pengumuman yang berjudul/ bernama “Tumpar Semangat Doyo” yang akan disi oleh PJ
dengan kata atau gambar motivasi setiap hari kerja
6. Monitoring dan evaluasi kepatuhan
7. Memberi reward kepada seluruh tenaga kerja

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan limpah terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Puskesmas

Pelisia Sailia Baraun, S. Kep.

19960606 201903 2 015 NIP. 19810904 200312 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG ISUY
Jl. Trans Kalimantan KM.I Tanjung Isuy
Email: pkmtgisuy@gmail.com Kode Pos 75573

Tanjung Isuy, 01 Agustus 2019

Perihal : Permohonan Izin Mendokumentasikan dalam pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi Diklat Latsar
CPNS Kaltim 2019

Kepada yang Terhormat

Kepala Tata Usaha Puskesmas Tanjung Isuy
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Pelisia
Nip : 19960606 201903 2 015
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : UPT. Puskesmas Tanjung Isuy Kecamatan Jempang Kab. Kutai Barat

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Diklat Latsar On Campus Pemerintah Provinsi Kalimantan
Timur khususnya di wilayah Kabupaten Kutai Barat pada tanggal 10 juli 2017 sampai dengan 31 agustus
2019 di Badan Pelatihan Sumber Daya Manusia Kalimntan Timur. Selanjutnya peserta Diklat Latsar CPNS
Kabupaten Kutai Barat Kaltim akan menjalankan kegiatan off campus terhitung dari tanggal 01 Agustus
sampai dengan 05 September 2019, selanjutnya akan melaksanakan kegiatan Aktualisasi “Meningkatkan
Kepatuhan Perawat Dalam Menaati Aturan Mengenai Sampah Medis dan Non Medis di UPT. Puskesmas
Tanjung Isuy, yang telah dibuat peserta pada saat melaksanakan Diklat Latsar on campus, Dengan ini
mengajukan permohonan izin untuk mendokumentasikan kegiatan Aktualisasi berupa pengambilan gambar
dalam bentuk foto, video, dan menyiarkan dalam pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi di lingkungan UPT.
Puskesmas Tanjug Isuy.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan limpah terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Tata Usaha

Pelisia Rusnawati
19960606 201903 2 015 NIP. ..................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG ISUY
Jl. Trans Kalimantan KM.I Tanjung Isuy
Email: pkmtgisuy@gmail.com Kode Pos 75573

Tanjung Isuy, 01 Agustus 2019

Perihal : Permohonan Izin menggunakan dana pribadi dalam melaksanakan Kegiatan Aktualisasi Diklat
Latsar CPNS Kabupaten Kutai Barat Kaltim 2019

Kepada yang Terhormat

Bendahara Puskesmas Tanjung Isuy
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Pelisia
Nip : 19960606 201903 2 015
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : UPT. Puskesmas Tanjung Isuy Kecamatan Jempang Kab. Kutai Barat

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Diklat Latsar oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur
khususnya di wilayah Kabupaten Kutai Barat pada tanggal 10 juli 2017 sampai dengan 31 agustus 2019 di
Badan Pelatihan Sumber Daya Manusia Kalimantan Timur. Selanjutnya peserta Diklat Latsar CPNS
Kabupaten Kutai Barat Kaltim akan melaksanakan kegiatan Aktualisasi “Meningkatkan Kepatuhan Perawat
Dalam Menaati Aturan Mengenai Sampah Medis dan Non Medis” terhitung dari tanggal 01 Agustus sampai
dengan 05 September 2019, Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk menggunakan dana pribadi
dalam melaksanakan Kegiatan Aktualisasi Diklat Latsar CPNS Kabupaten Kutai Barat Kaltim 2019, adapun
kegiatan tersebut diantaranya :
1. Penyuluhan Sampah Medis dan Non Medis
2. Membuat dan menempel Mading Pengetahuan yang berisi Sampah dan Non Medis
3. Penyediaan Kantong Plastik sesuai dengan jenis sampah
4. Pelaksanaan Preventiv Maintenance : Pemeliharaan/ Penggantian (Kantong plastik sesuai klasifikasi
warna)
5. Membuat papan pengumuman yang berjudul/ bernama “Tumpar Semangat Doyo” yang akan disi oleh PJ
dengan kata atau gambar motivasi setiap hari kerja
6. Monitoring dan evaluasi kepatuhan
7. Memberi reward kepada seluruh tenaga kerja

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Bendahara Barang

Pelisia Junaidi
19960606 201903 2 015 NIP. ..................