PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
Jalan Raya Papayan- Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553
Email : pkmjatiwaras@gmail.com
JATIWARAS 46185

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS

Nomor : KP.02.03/237/PKMJTW/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ooy Abdul Kodir,S.Kep.Ners
NIP : 19741124 199703 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Yuni Yuniar, S.KM
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Agustus 1983
Pendidikan : Strata 1 Kesehatan Masyarakat
Alamat Tempat Tinggal : Tangsi RT024/RW003 Desa Manonjaya Kec.Manonjaya
Kab.Tasikmalaya

Aktif bekerja terhitung mulai tanggal 04-03-2019 sampai dengan sekarang, telah
secara nyata bekerja secara terus menerus pada UPTD Puskesmas Jatiwaras di lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya, dengan uraian/rincian tugas :
1. Menyusun rencana kerja kegiatan bulanan
2. Menyusun rencana kerja kegiatan triwulanan
3. Menyusun rencana kerja kegiatan tahunan
4. Melaksanakan pengumpulan dan pengolahan data masalah kesehatan sebagai bahan
advokasi kesehatan
5. Mengkompilasi data potensi dan masalah kesehatan masyarakat
Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data pengalaman kerja
tersebut. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai ketentuan dan peraturan
perundangundangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jatiwaras, 30 September 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS
JATIWARAS

H.Ooy bdul Kodir,S.Kep.Ners

NIP : 19741124 199703 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
Jalan Raya Papayan- Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553
Email : pkmjatiwaras@gmail.com
JATIWARAS 46185

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : KP.02.03/236/PKMJTW/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ooy Abdul Kodir,S.Kep.Ners
NIP : 19741124 199703 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatiwaras
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Yuni Yuniar, S.KM
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Agustus 1983
Pendidikan : Strata 1 Kesehatan Masyarakat
Alamat Tempat Tinggal : Tangsi RT024/RW003 Desa Manonjaya Kec.Manonjaya
Kab.Tasikmalaya

Terhitung mulai tanggal 04-03-2019 sampai dengan sekarang (lama pengalaman /

masa kerja : 4 tahun 6 bulan), telah secara nyata bekerja pada UPTD PUSKESMAS
JATIWARAS, dengan uraian/rincian tugas :
1. Menyusun rencana kerja kegiatan bulanan
2. Menyusun rencana kerja kegiatan triwulanan
3. Menyusun rencana kerja kegiatan tahunan
4. Melaksanakan pengumpulan dan pengolahan data masalah kesehatan sebagai bahan
advokasi kesehatan
5. Mengkompilasi data potensi dan masalah kesehatan masyarakat
Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data pengalaman kerja
tersebut. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data tersebut ternyata tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi sesuai ketentuan dan peraturan
perundangundangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jatiwaras, 30 September 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS
JATIWARAS

H.Ooy abdul Kodir,S.Kep.Ners

NIP : 19741124 199703 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuni Yuniar, S.KM
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 30 Agustus 1983
Agama : Islam
Alamat : Tangsi RT024/RW003 Desa Manonjaya Kec.Manonjaya
Kab.Tasikmalaya

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai Iarnnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jatiwaras, 30 September 2023

Yang membuat pernyataan

(Yuni Yuniar, S.KM)

 Jatiwaras, 30 September 2023
Kepada
Perihal : Lamaran PPPK Yth. BUPATI TASIKMALAYA
Di
Singapana

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Yuni Yuniar, S.KM
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 30 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Strata 1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Tenaga Promosi Kesehatan Dan Ilmu
Perilaku
Unit Penempatan yang dilamar : Puskesmas Jatiwaras
Nomor HP : 082233336922
Alamat Domisili : Tangsi RT024/RW003 Desa Manonjaya Kec.Manonjaya

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti
Seleksi Pengadaan PPPK di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun
2023.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna terbaru.
2. KTP.
3. Ijazah.
4. Transkrip Nilai.
5. Surat Pernyataan.
6. Surat Tanda Registrasi (STR).
7. Surat Keterangan bekerja pada bidang yang relevan paling singkat 2 (dua) tahun.
8. Surat Keterangan Aktif Bekerja pada instansi pemerintah yang dilamar secara terus-
menerus paling singkat 2 (dua) tahun.
9. Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data dan/atau dokumen yang tidak
benar, maka saya bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan PPPK Tahun 2023. Atas perhatian
dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Yuni Yuniar, S.KM)