JADWAL PRAKTIK

Bahwa Saya,

Nama Apoteker : Neneng Mustikasari, S. Farm., Apt.

NA IAI : 15091992046334
Bergabung di Cabang : Kabupaten Tasikmalaya

IDENTITAS FASILITAS

Nama Failitas : Klinik Pratama Rose House

Alamat Fasilitas : Kp. Sawati RT 01 RW 02 Desa Cipondok Kec. Sukaresik –
Ciawi Kab. Tasikmalaya
Sebagai : Penanggung Jawab
Total Pelayanan : 72 jam

JADWAL PRAKTIK

Jumlah siklus diambil : 30 jam

HARI Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Dari jam 08.00 08.00 08.00 08.00 08.00
Libur Libur
Sampai jam 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan menjalankan praktik sesuai jadwal tersebut

diatas secara konsisten dan bertanggungjawab.

Mengetahui, Ciawi, 01 Mei 2017

Pengurus Cabang Kab. Tasikmalaya Yang menyatakan,

(………………………………………….) (………………………………………….)
 KONFIGURASI IMBALAN DAN JASA
SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

Nama Apoteker : Neneng Mustikasari, S. Farm., Apt.

NA IAI : 15091992046334
Anggota Cabang : Kabupaten Tasikmalaya
Nama Fasilitas : Klinik Pratama Rose House
Alamat Fasilitas : Kp. Sawati RT 01 RW 02 Desa Cipondok Kec. Sukaresik –
Ciawi Kab. Tasikmalaya
No. Izin Fasilitas : 445.5/2067/Yankes/Dinkes/2013
ama Pimpinan : dr. Yunike Rosdiana Herman
Mulai berlaku : 01 Mei 2017 s/d 01 Mei 2019
Jumlah Siklus Wajib : 30 jam kerja/minggu

Sebagai berikut :
1. Imbalan pokok sebesar : Rp. 1.500.000 per bulan
2. Transportasi : Rp. 300.000/ per bulan
3. Uang makan : Rp. 15.000 per hadir
4. Bonus omset sebesar [1,5 % x ( X - 75 juta)] dari aktifitas personalnya selama bulan berjalan
5. Sharing jasa farmasi sebesar 70 % dari pendapatan jasa yang diperolehnya selama bulan
berjalan

Pimpinan Fasilitas, Ciawi, 01 Mei 2017

Yang menyatakan,

(………………………………………….) (………………………………………….)
IKATAN APOTEKER INDONESIA
PENGURUS CABANG KABUPATEN TASIKMALAYA
Menyetujui,

(………………………………………….)
 KETENTUAN JASA FARMASI (JASFAR) POKOK

YANG DIBERLAKUKAN DI KLINIK UTAMA YUDISMAN

Saya Apoteker Penanggungjawab Fasilitas Kefarmasian di Klinik Pratama Rose House, setelah
mempertimbangkan dan mengkaji dengan cermat atas berbagai hal yang terkait pengelolaan
fasilitas/perbekalan dan pelaksanaan pelayanan farmasi klinis berdasarkan Standar Pelayanan
Kefarmasian yang telah ditetapkan melalui Permenkes 30, 35 maupun 58 Tahun 2014, serta setelah
berkomunikasi dengan Pihak Terkait (Mitra) dan berkonsultasi dengan Pengurus IAI Cabang Kota
Cimahi, berketetapan menentukan besarnya jasa pelayanan farmasi sebagai berikut :

No Bentuk Jasa Besarnya Keterangan

I. JASA WAJIB
1 Skrining Permintaan Rp. 1.000,- Tanpa Indeks
2 Compounding (penyiapan.peracikan) sediaan Rp. 2.000,- Dengan Indeks
Farmasetis
3 Penyerahan dengan KIE Rp. 2.000,- Dengan Indeks
Farmakoterapis
II. JASA TAMBAHAN
4 Konseling Penggunaan Obat Rp. 3.000,- Dengan Indeks
Farmakoterapis
5 Monitoring Efek Samping Obat Rp. 2.000,- Dengan Indeks
Farmakoterapis
6 Visite/Monitoring Efektifitas Penggunaan Rp. 2.000,- Dengan Indeks
Obat/EPO Farmakoterapis
7 Home Pharmacy Care Rp. 3.000,- Dengan Indeks
Farmakoterapis

Untuk itu :

(1) Meminta kepada seluruh Apoteker Praktik untuk selalu memperhatikan mekanisme standar
pelayanan farmasi klinis dengan atau tanpa bantuan tenaga teknis
(2) Hal-hal lain yang bersifat pengembangan dan atau di luar ketentuan, harus memperoleh
persetujuan tertulis dari saya selaku penanggungjawab fasilitas.

Ketetapan mengenai jasa farmasi ini dibuat untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Ciawi
Pada tanggal : 01 Mei 2017
Apoteker Penanggungjawab,

(…………………………..)
No. SIPA. xxx/xxxx/xxx-xx