PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

KECAMATAN SUNGAI LILIN

DESA BUKIT JAYA
RT.08/RW.03 Dusun 3 Desa Bukit Jaya Kode Pos 30755 Kode Desa: 16.06.07.2021

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bukit Jaya Kecamatan Sungai Lilin Kabupaten Musi Banyuasin,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK : 1606074104650002
Nama : LASINAH (Istri)
Tempat/Tanggal Lahir : KLATEN, 01 – 04 – 1965
Alamat : RT 002 RW 001 DUSUN I DESA BUKIT JAYA
KEC. SUNGAI LILIN KAB. MUSI BANYUASIN

NIK : 3216081312810009
Nama : EKO PRASETYO (Anak Pertama)
Tempat/Tanggal Lahir : MUSI BANYUASIN, 13 – 12 – 1981
Alamat : PERUM TELAGA MURNI BLOK E7/20 RT 010 RW 008 DESA TELAGA MURNI
KEC. CIKARANG BARAT KAB. BEKASI PROV. JAWA BARAT

NIK : 1706130407880001
Nama : TRIYAN PERMADI (Anak Kedua)
Tempat/Tanggal Lahir : MUSI BANYUASIN, 04 – 07 – 1988
Alamat : RT 004 RW 001 DESA TIRTA MAKMUR
KEC. AIR MANJUNTO KAB. MUKOMUKO PROV. BENGKULU

NIK : 1606070909920005
Nama : SUHADA DIAN ADMA (Anak Ketiga)
Tempat/Tanggal Lahir : MUSI BANYUASIN, 09 – 09 – 1992
Alamat : RT 002 RW 001 DUSUN I DESA BUKIT JAYA
KEC. SUNGAI LILIN KAB. MUSI BANYUASIN

NIK : 1606071208950005
Nama : AMIRIL UMAM (Anak Keempat)
Tempat/Tanggal Lahir : MUSI BANYUASIN, 12 – 08 – 1995
Alamat : PERUM TELAGA MURNI BLOK E7/20 RT 010 RW 008 DESA TELAGA MURNI
KEC. CIKARANG BARAT KAB. BEKASI PROP. JAWA BARAT

Benar bahwa nama tersebut di atas adalah ahli waris dari :

NIK : 1606074104650002
Nama : MAWARDI ADMOKO (GIYONO)
Tempat/Tanggal Lahir : KLATEN, 12 – 02 – 1958
Alamat : RT 002 RW 001 DUSUN I DESA BUKIT JAYA
KEC. SUNGAI LILIN KAB. MUSI BANYUASIN

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Para Ahli Waris :

1. Lasinah ................. 4. Suhada Dian Adma .......................
2. Eko Prasetyo ................. 5. Amiril Umam .......................
3. Triyan Permadi .................
Didaftar di Kantor Desa Bukit Jaya
Nomor : 470/408/2021/X/2019
Tanggal : 16 Oktober 2019
KEPALA DESA BUKIT JAYA

JUHARI, A.Ma.Pd
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MAWARDI ADMOKO (GIYONO)

Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : RT.002 DUSUN I DESA BUKIT JAYA
KEC. SUNGAI LILIN KAB. MUSI BANYUASIN

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

2. Nama : EKO PRASETYO (Anak Pertama)

Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin, 13-12-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Telaga Murni Blok E 7/20
RT 010 RW 008 Desa Telaga Murni
Kec. Cikarang Barat Kab. Bekasi

Untuk mengurus Surat Menyurat dan segala administrasi warisan An. Mawardi Admoko yang
ada di Klaten Jawa Tengah.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukit Jaya, 10 Oktober 2019

Y ang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

EKO PRASETYO MAWARDI ADMOKO

Mengetahui,
Kepala Desa Bukit Jaya

JUHARI, A.Ma.Pd