Anda di halaman 1dari 4

No.

KK : 3216051108170013
NIK : 3216050507170004

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : M.SYAMIL ZAID
2. Tempat Lahir : BEKASI
3. Tanggal Lahir : 05-07-2017
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : TIDAK/BLM SEKOLAH
8. Jenis Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : ANAK
12. NIK Ibu : 6105026005950001
13. Nama Ibu : RIYANTI
14. NIK Ayah : 3216051103900008
15. Nama Ayah : SAMSUL BAHRI
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : KP.PISANGAN
RT. 016 RW. 008 DUSUN :
DESA/KELURAHAN SATRIA MEKAR
KECAMATAN TAMBUN UTARA
KABUPATEN BEKASI
PROVINSI JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3216051108170013
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : 3216-LT-19012018-0069
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

BEKASI, 30-01-2020
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

M.SYAMIL ZAID Drs. H. HUDAYA, M.Si.


NIP. 197004161989031001
No. KK : 3216051108170013
NIK : 3216051103900008

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : SAMSUL BAHRI
2. Tempat Lahir : BEKASI
3. Tanggal Lahir : 11-03-1990
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : KEPALA KELUARGA
12. NIK Ibu :-
13. Nama Ibu : NURTI
14. NIK Ayah :-
15. Nama Ayah : BAHARI
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : KP.PISANGAN
RT. 016 RW. 008 DUSUN :
DESA/KELURAHAN SATRIA MEKAR
KECAMATAN TAMBUN UTARA
KABUPATEN BEKASI
PROVINSI JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3216051108170013
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : -
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 0701/091/IX/2016
23. Tanggal Perkawinan : 18-09-2016
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

BEKASI, 30-01-2020
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SAMSUL BAHRI Drs. H. HUDAYA, M.Si.


NIP. 197004161989031001
No. KK : 3216051108170013
NIK : 3216055003610002

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : NURTI
2. Tempat Lahir : BEKASI
3. Tanggal Lahir : 10-03-1961
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah : TIDAK TAHU
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : TIDAK/BLM SEKOLAH
8. Jenis Pekerjaan : PARAJI
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : CERAI MATI
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : ORANG TUA
12. NIK Ibu :-
13. Nama Ibu : OCI
14. NIK Ayah :-
15. Nama Ayah : ASNAWI
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : KP.PISANGAN
RT. 016 RW. 008 DUSUN :
DESA/KELURAHAN SATRIA MEKAR
KECAMATAN TAMBUN UTARA
KABUPATEN BEKASI
PROVINSI JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3216051108170013
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : -
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : -
23. Tanggal Perkawinan : -
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

BEKASI, 30-01-2020
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

NURTI Drs. H. HUDAYA, M.Si.


NIP. 197004161989031001
No. KK : 3216051108170013
NIK : 6105026005950001

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap : RIYANTI
2. Tempat Lahir : SINTANG
3. Tanggal Lahir : 20-05-1995
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Golongan Darah :O
6. Agama : ISLAM
7. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
8. Jenis Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
9. Penyandang Cacat :-
10. Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
11. Status Hubungan Dalam Keluarga : ISTRI
12. NIK Ibu :-
13. Nama Ibu : GATI
14. NIK Ayah :-
15. Nama Ayah : MUHAJIR
16. Alamat Sebelumnya :-
17. Alamat Sekarang : ALAMAT : KP.PISANGAN
RT. 016 RW. 008 DUSUN :
DESA/KELURAHAN SATRIA MEKAR
KECAMATAN TAMBUN UTARA
KABUPATEN BEKASI
PROVINSI JAWA BARAT
DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN
18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK) : 3216051108170013
19. Nomor Paspor : -
20. Tanggal Berakhir Paspor : -
21. No. Akta/Surat Kenal Lahir : -
22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah : 0701/091/IX/2016
23. Tanggal Perkawinan : 18-09-2016
24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai : -
25. Tanggal Perceraian : -

BEKASI, 30-01-2020
Yang Bersangkutan, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RIYANTI Drs. H. HUDAYA, M.Si.


NIP. 197004161989031001

Anda mungkin juga menyukai