PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. BATUAH NO. 7 MARTAPURA KODE POS. 70611
TELP. 0511-4721116

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 6303021001/SK-D/01/200421/00001

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SAFWAN, SE

NIP : 19650911 198602 1 006
Jabatan : UB. KASI PINDAH DATANG DAN PENCATATAN PENDUDUK

Menerangkan bahwa :

NIK : 6371044501870013
Nama Lengkap : LIA WAROKA
Tempat/Tanggal lahir : BANJARMASIN, 05-01-1987
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Golongan Darah : TIDAK TAHU
Alamat : JL. PERAMUAN UJUNG GG. MANUNGGAL JAYA
RT/RW : 011/003
Kelurahan/Desa : LANDASAN ULIN TENGAH
Kecamatan : LANDASAN ULIN
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut diatas benar-benar berdomisili di alamat tersebut diatas dan penduduk yang
bersangkutan telah terdata dalam Kependudukan KABUPATEN BANJAR.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat. Kepada yang berkepentingan agar menjadi
maklum.

KABUPATEN BANJAR, 20-04-2021

a.n. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

Yang Bersangkutan, PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANJAR
UB. KASI PINDAH DATANG DAN
PENCATATAN PENDUDUK

LIA WAROKA SAFWAN, SE

NIK.6371044501870013 NIP. 1965911 198602 1 006