SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : PURWANTI
Tempat & Tgl Lahir : Kediri. 17-12-1979
NIK : 3506075712790002
Alamat : Dusun Jagul RT 003 RW 001
Kel/Desa Jagul Kec. Ngancar

Dalam hal ini menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa Suami saya, HAYAT ; NIK : 3505141502640001 telah meninggal dunia

pada tanggal 22 Juni 2020 berdasarkan akte kematian No
: 3505-KM-09042021-0018 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil Kediri ;
2. Bahwa Bpk HAYAT (almh) mempunyai seorang anak kandung dari pernikahan
terdahulu, bernama : KEYSA MIRANDA PUTRI; NIK :
3506076607110008;

3. Bahwa Hubungan saya, Ny PURWANTI ; NIK : 3506075712790002 dengan

Ananda KEYSA MIRANDA PUTRI adalah IBU KANDUNG, maka saya
menyatakan :

dalam hal ini bertindak selaku wali asuh dari sebagai berikut :

a. Nama : KEYSA MIRANDA PUTRI

Tempat & Tgl Lahir : Kediri. 26-07-2011
NIK : 3506076607110008
Alamat : Dusun Jagul RT 003 RW 001
Kel/Desa Jagul Kec. Ngancar

b. Sampai dengan dibuatnya surat pernyataan ini, KEYSA MIRANDA PUTRI masih
dibawah umur (belum dewasa);

c. Dalam hal ini, saya bertanggung jawab penuh dan mewakili dalam segala hal yang
berkaitan dengan tindakan hukum atau tuntutan hukum di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Kediri,..........................
Yang Menyatakan,

PURWANTI