SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RIA ANJELITA
Bin : YANTO
Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 09 - 09 - 2002
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Kp. Cibungur 3, RT 003 RW 001 Desa Talagamurni
Kecamatan Cibitung Kab. Sukabumi
Saya bersetatus Belum kawin
Dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar atau palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan pelaturan Perundang-undangan yang berlaku,dengan tidak melibatkan apparat pemerintah yang menangani
pernikahan saya ini.
Demikian pernyataan ini saya buat,dalam keadaan sadar, sehat jasmani serta rohani dan tidak ada paksaan
ataupun dorongan dari pihak lain dan akan saya pergunakan sebagai mana mestinya.

Talagamurni, 31 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

10.000

RIA ANJELITA
 SURAT PERNYATAAN SETATUS
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MUHAMAD JAYADI

Binti : JAHINAN

Tempat/Tanggal lahir : Bogor, 22 - 12 - 1992

Pekerjaan : Belum bekerja

Alamat : Kp.Babakan sabrang RT 001 RW 004 Desa Babakan Ciseeng Bogor

Status : Jejaka

Menyatakan bahwa status yang tercantum dalam (Model-model) NI dan pernyataan identitas
saya ini adalah yang sebenarnya.

Demikian pernyataan ini saya buat,dan apabila ada permasalahan yang timbul dari pernyataan
ini,maka saya akan bertanggung jawab sepenunya dan tidak akan melibatkan orang lain.

Ciseeng ,28 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

10.000

MUHAMAD JAYADI

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini RT 02:

Nama : ABIDIN

Tempat/Tanggal lahir : Sukabumi, 01-07-1974

Pekerjaan : petani

Alamat : Kp.Kadumuncang RT 02 RW 02 Desa Talagamurni

 Menyatakan dan menerangkan bahwa :

Nama : NIA INDAH INDRIANI BIN ENGKOS

Tempat/Tanggal lahir : Sukabumi, 01-07-1992

Pekerjaan : Belum

Alamat : Kp.Kadumuncang RT 02 RW 02 Desa Talagamurni

Adalah benar – benar warga kami,dan sepengatahuan kami, juga inpormasi dari orang tua
kandungnya ,bahwa orang tersebut tidak bersuami.

Demikian pernyataan dan keterangan ini saya buat,dan apabila ada permasalahan yang timbul
dari pernyataan ini,maka saya akan bertanggung jawab sepenunya dan tidak akan melibatkan orang
lain.

Mengetahui Kadumuncang,17 Februari 2017

Ketua RT 02/02 Yang membuat pernyataan
Wali

6000

ABIDIN ENGKOS