RUKUN TETANGGA 02 RW.

13
KAMPUNG LEUWIDULANG DESA RANCAMULYA
KEC. PAMEUNGPEUK KABUPATEN BANDUNG

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN
I. Yang bertanda tangan di bawah ini saya

Nama : Dini Anggraeni

Umur : 19 th
Alamat : Kamp. Sampora Rt 05 RW. 17
Desa : Sukamenak
Kecamatan : Margahayu
Dengan penuh rasa kesadaran dan keikhlasan serta dalam keadaan sehat wal’afiat ,saya
menyatakan dan berjanji bahwa Anak yang baru saya lahirkan Hak asuh serta status anak tersebut
akan saya serahkan dan saya berikan segala sesuatunya secara mutlak kepada ibu sambungnya
yaitu
II. Nama : Dewi Martini
Umur : 30 th
Alamat : Kamp. Leuwidulang RT. 02 RW. 13
Desa : Rancamulya
Kecamatan : Pameungpeuk Kab. Bandung
Selanjutnya apabila dikemudian hari anak tersebut sudah dewasa saya menyatakan dan berjanji
tidak akan menuntut dan meminta kembali hak asuh serta status anak tersebut.
Demikian Surat Pernyataan / Perjanjian saya buat dengan penuh rasa kesadaran dan ke ikhlasan,
bukan atas dasar bujukan orang lain.

Bandung,
Saksi / Yang Menyaksikan II. Yang Menerima I Yang membuat Pernyataan
Ketua RT 02

Endut Dewi Dini Anggraeni