Lubuk Dendang ,16 Februari 2023

Nomor :Ist
Lampiran : - Kepada Yth :
Prihal : Izin Keramaian Bapak Kapolsek Perbaungan
Di –
Perbaungan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRFANUDDIN
Umur : 43 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun I Desa Lubuk Dendang Kec.Perbaungan Kab. Serdang Bedagai.

Dengan ini memohon kepada Bapak untuk kiranya berkenan memberikan izin keramaian yang akan saya
laksanakan pada :

Hari : Sabtu Malam Minggi

Tanggal : 18 Februari 2023
Waktu : 10.00 Wib s/d 22.00 Wib
Tempat : Dusun I Desa Lubuk Dendang Kec.Perbaungan Kab. Serdang Bedagai.
Acara : Pesta Khitanan
Hiburan : WIJI PRODUCTION Desa Lubuk Dendang
NO HP : 0822-7411-8302

Demikian Permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan izin yang Bapak berikan sebelumnya saya
ucapkan terima kasih.

Kadus I Hormat Saya Pemohon

SURIANI IRFANUDDIN

Diketahui oleh :

BHABINTAMTIBMAS BHABINSA Kepala Desa Lubuk Dendang

Desa Lubuk Dendang Desa Lubuk Dendang Kecamatan Perbaungan

D.HASIBUAN ANDI SUWANDANA ARDIANTO NASUTION

AIPTU NRP 7308235 SERDA NRP 3105634020506
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRFANUDDIN
Umur : 43 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun I Desa Lubuk Dendang Kec.Perbaungan Kab. Serdang Bedagai.

Dengan ini saya membuat pernyataan sehubungan dengan permohonan izin keramaian yang saya ajukan ke
polsek Perbaungan,antara lain :

1. Saya tidak akan membiarkan atau menyediakan tempat permainan judi dan minuman keras/Alkohol
di tempat kegiatan dan sekitarnya.

2. Dalam kegiatan dilarang menampilkan adegan Pornoaksi dan Pornograpi dan pemilik rumah /
pemohon izin harus menghentikan kegiatan keyboard tersebut apabila mengarah kepada tindakan
pornoaksi dan pornografi.

3. Mematuhi aturan izin keramaian yang diberikan oleh kepolisian,berkenan dengan waktu pertunjukan
yaitu mulai pukul 10.00 wib dan selesai pertunjukan pada pukul 22.00 wib.

4. Bila mana terdapat penyimpangan dan atau pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam surat
pernyataan da surat izin keramaian , Kepala Desa,Tokoh Masyarakat,Tokoh Agama dan Tokoh
pemuda di Desa tersebut bersama- sama dengan personil Polsek Perbaungan,dapat memberi
teguran,membubarkan/menghentikan atau mengambil tindakan lain berdasarkan ketentuan hukum
dan perundang – undangan yang berlaku.

5. Penanggung jawab kegiatan / Pemohon izin ikut bertanggung jawab atas terjadi nya hal – hal yang
tidak di izinkan sesuai dengan pernyataan tersebut diatas dan bersedia diproses sesuai hukum yang
berlaku di Negara RI.

Demikanlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak lain,serta akan mematuhi dan melaksanakan peraturan yang berlaku di negara RI (Republik
Indonesia),dan untuk menguatkannya turut membubuhkan tanda tangan di bawah ini .

Lubuk Dendang, 16 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

IRFANUDDIN