PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

Perk.Sukaraja, 06 Nopember 2017

Nomor : 300/ /2002/ XI /2017 Kepada Yth :
Sifat : Penting Bapak Kapolsek Simpang Empat
Lampiran : 2 Lembar Di –
Hal : Permohonan Izin Hiburan/ Tempat.-
Tontonan

1. Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Perk.Sukaraja Kecamatan Simpang
Empat Kabupaten Asahan .

2. Dengan ini menerangkan bahwa,berdasarkan Surat Pernyataan dan permohonan :

Nama : LILIK
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk.Sukaraja Dusun II
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan

Benar nama tersebut diatas akan mengadakan Pesta Pernikahan anak, yang akan
dihibur oleh Keyboard ” RNB ” dari Sungai Lama/Kampung Kerikil pada :

Hari / Tangggal : 11 Nopember 2017

Pukul : 14.00 Wib s/d Selesai
Tempat di : Dusun II Desa Perk. Sukaraja

Pihak kami tidak merasa keberatan asalkan tidak bertentangan dengan peraturan dan
perundang undangan yang berlaku di NKRI .

3. Demikian Surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dalam urusan permohonan Izin Tontonan di Polsek Simpang Empat.

KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

M. SUGIANTO
 SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LILIK
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kecamatan Simpang Empat Kabupaten Asahan

Dengan ini menyatakan dan bermohon Kepada Bapak Kepala Desa Perk.Sukaraja untuk dapat
memberikan Rekomendasi Izin Hiburan/Tontonan ke Polisi Sektor Simpang Empat, sehubungan
saya bermaksud hendak mengadakan hiburan berupa Keyboard ”RNB” dari Sungai
Lama/Kampung Kerikil untuk Pesta Pernikahan anak yang akan dilaksanakan pada Hari Sabtu
Malam Minggu , tanggal 11 Nopember 2017 di Dusun II Desa Perk. Sukaraja.

Dan saya menyatakan untuk mematuhi serta mentaati syarat-syarat dan kewajiban sebagai
berikut :

1. Penari terutama biduan wanita tidak berpakaian minim dan tidak melakukan gerakan
yang tidak sopan .
2. Hiburan paling lambat jam 22.00 Wib ( jam 10 malam ) sudah bubar.
3. Mematuhi peraturan lalu lintas bagi yang berada dipinggir jalan Protokol.
4. Saya bertanggung jawab andai kata terdapat adanya permainan judi, minuman keras/
narkoba dan SEGERA melaporkan kepada pihak yang berwajib / Polisi .
5. Tidak mengadakan minuman- minuman keras yang memabukkan pada acara pesta.
6. Apabila pernyataan diatas tidak saya patuhi dan saya taati,maka izin yang dikeluarkan
oleh Kapolsek Simpang Empat bersedia dicabut, hiburan dihentikan. Dan segala sesuatu
yang ditimbulkan akibat kerusuhan merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya dengan
tidak melibatkan Pihak-pihak lain dan Aparat Pemerintah Desa Perk.Sukaraja..

Demikian Surat Pernyataan sekaligus permohonan ini saya perbuat dengan sesungguhnya,
tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak lain, untuk dapat saya pertanggung jawabkan,dan
apabila pernyataan ini tidak saya taati dan saya patuhi, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia ( NKRI ).

Perk. Sukaraja, 06 Nopember 2017

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

LILIK
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : HERU
Umur : 35 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Kampung Kerikil, Sungai Lama

Benar adalah pemilik Keyboard ” RNB ” Yang akan mengadakan hiburan pesta Pernikahan
pada tanggal 11 Nopember 2017 di Dusun II Desa Perk.Sukaraja Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Asahan .

Dan saya akan mematuhi dan mentaati peraturan – peraturan yang berlaku sebagai berikut :
1. Penari / Biduan berpakaian sopan dan tidak berpakaian minim.
2. Penyanyi / Biduan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.
3. Lampu diatas pentas diberikan penerangan Listrik yang terang .
4. Hiburan tutup paling lambatnya pada pukul 22.00 Wib.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat guna untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila pernyataan saya ini tidak saya taati/patuhi maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia ( NKRI ).

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

HERU