PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

KECAMATAN CURUP SELATAN

DESA PUNGGUK LALANG
Alamat : Jl. Lintas Desa Pungguk Lalang-Tanjung Dalam, Kode Pos : 39125

SURAT PERMOHONAN
NO : /1702182008/2023

Kepada Yth,
KAPOLSEK CURUP
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USMAN HERI, S.Sos

Tempat/tanggal Lahir : Pungguk Lalang / 07 Oktober 1968

Alamat : Desa Pungguk Lalang

Jabatan : Kepala Desa Pungguk Lalang

Sehubungan dengan adanya acara peresmian anak Saudara ROZALI di Desa Pungguk Lalang Dusun 2,
maka dengan ini kami minta Kepada Bapak KAPOLRES REJANG REJANG LEBONG / KAPOLSEK CURUP agar
dapat memberikan Surat Izin Keramaian Pada :

Hari /Tanggal : Minggu 30 April 2023 s/d Senin 01 Mei 2023

Tempat : Desa Pungguk Lalang Dusun 3

Acara : Musik Organ Tunggal, Sarapalanam dan Lomba Leng

Waktu : 09.00 Wib S/d Selesai

Demikian Surat Permohonan Ini Kami Sampaikan, Atas Izin yang Bapak berikan Kami Ucapkan Terima
Kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Pungguk Lalang

USMAN HERI, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROZALI
TTL : Tanjung Dalam, 01-11-1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pungguk Lalang Kecamatan Curup Selatan
Dengan Ini saya menyatakan saya bermaksud akan menyelenggarakan resepsi pernikahan anak saya
yang akan dilaksanakan pada hari Minggu 30 April 2023 s/d Senin 01 Mei 2023 di Desa Pungguk Lalang
Kecamatan Curup Selatan dengan Acara Organ Tunggal, Sarapalanam dan Lomba Leng dan atas acara
yang selenggarakan tersebut saya membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Saya bersedia menjaga keamanan dan ketertiban

2. Saya bersedia melaksanakan kegiatan sesuai dengan protocol kesehatan dalam rangka
terjadinya cluster baru penyebaran virus Covid-19
3. Saya bersedia untuk mentaati ketentuan-ketentuan lain yang diberikan oleh pejabat setempat
serta norma-norma yang berlaku di wilayah di mana diadakan kegiatan.
4. Saya bersedia untuk mematuhi bahwa batas waktu kegiatan dilaksanakan sampai dengan pukul
22.00 WIB.
5. Saya bersedia bahwa kegiatan yang saya selenggarakan tidak akan mengganggu arus lalu lintas
di lokasi kegiatan sehingga tidak menimbulkan kemacetan.
6. Saya bersedia untuk menghentikan kegiatan sewaktu berkumandang adzan.
7. Saya bersedia untuk tidak menyediakan, menjual, mengkonsumsi, mengedarkan narkoba dan
minuman keras di tempat dan di sekitar saya menyelenggarakan acara.
8. Saya bersedia untuk mematuhi dan menjamin bahwa undangan/pengunjung yang datang di
acara yang saya selenggarakan tidak membawa senjata tajam maupun senjata api tanpa
izin/surat-surat.
9. Saya bersedia untuk tidak melakukan kegiatan perjudian di tempat dan di sekitar saya
menyelenggarakan acara.
10. apabila terjadi keributan di lokasi acara yang saya selenggarakan Saya bersedia bertanggung
jawab atas kejadian tersebut.
11. apabila terjadi penyimpangan dan pelanggaran terhadap pernyataan saya ini petugas kepolisian
dapat membubarkan atau mengambil tindakan lain berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Pungguk Lalang 29 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

ROZALI

Mengetahui,
Kepala Desa Pungguk Lalang

USMAN HERI, S.Sos