PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG

NAGORI BANJAR HULU
Alamat Jalan Besar Pulau Banjar Kode Pos 21187

Banjar Hulu , 15 Juni 2023

Kepada Yth:
Nomor : 470 / 012 / VI / 2019 / 2023 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Keramaian BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : SUKADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl / Lahir : P.Banjar / 31 – 12 - 1962
Nik : 1208303112620003
Pekerjaan : Buruh Tani / Pekebun
Alamat : Huta I Pulau Banjar Nagori Banjar Hulu
Kec. Ujung Padang Kab . Simalungun
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu Malam Minggu / 24 Juni 2023
Waktu : 10.00 s/ d Selesai
Tempat : Huta I Pulau Banjar Nagori Banjar Hulu
Kec.Ujung Padang Kab . Simalungun

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Pangulu Banjar Hulu

KARDIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu,08 November 2018

Kepada Yth:
Nomor : 337 / / 2003/ XI / 2018 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : SUWATI SITORUS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Huta VI Bendo Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal) dan Kuda Kepang
Dalam rangka acara resepsi : Khitanan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu Malam Minggu Dan Minggu Malam Senin /10 November 2018
Dan 11 November 2018
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta VI Bendo Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Dusun Ulu, 08 November 2018

Pangulu Dusun Ulu

IRAWADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 23 Maret 2018

Kepada Yth:
Nomor : 337 / / 2003/ III / 2018 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : SUHADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Huta II Bendo Pergadungan Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan.
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu Malam Minggu/ 024 Maret 2018
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta II Bendo Pergadungan Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Dusun Ulu. 23 Maret 2018

Pangulu Dusun Ulu

IRAWADI
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 11 September 2017

Kepada Yth:
Nomor : 337 / / 2003/ IX / 2017 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : KWATNO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta III Bendo Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan.
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu malam Minggu / 16 September 2017
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta III Bendo Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Dusun Ulu. 12 September 2017

Pj. Pangulu Dusun Ulu

MANAON SIREGAR, S.Pd.I, M.Si

NIP. 19720504 199902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 11 September 2017

Kepada Yth:
Nomor : 337 / / 2003/ IX / 2017 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : KWATNO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta III Bendo Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan.
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu malam Minggu / 16 September 2017
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta III Bendo Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Dusun Ulu. 12 September 2017

Pj. Pangulu Dusun Ulu

MANAON SIREGAR, S.Pd.I, M.Si

NIP. 19720504 199902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 09 Agustus 2017

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ VIII / 2017 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : SUPARMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta I Bendo Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu malam Minggu / 12 Agustus 2017
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta I Bendo Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Dusun Ulu. 09 Agustus 2017

Pj. Pangulu Dusun Ulu

MANAON SIREGAR, S.Pd.I, M.Si

 NIP. 19720504 199902 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 30 Juni 2017

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ VI / 2017 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : SOPIYAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Huta I Bendo Atas Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu Malam Minggu / 08 Juli 2017
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta I Bendo Atas Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh:
Pangulu Dusun Ulu
 Hj,A S N I D A

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 30 Juni 2017

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ VI / 2017 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : SUGIONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta V Bendo Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu malam Minggu/ 22 Juli 2017
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta V Bendo Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh:
Pangulu Dusun Ulu
 Hj,A S N I D A

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 03 Februari 2017

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ II / 2017 BAPAK KAPOLSEK BOSAR MALIGAS

Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan BOSAR MALIGAS

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : SADIRUN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta II Bendo Pergadungan Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu Malam Kamis / 08 Januari 2017
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta II Bendo Pergadungan Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Oleh:
 Pangulu Dusun Ulu

Hj,A S N I D A

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 19 Oktober 2016

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ XII / 2016 BAPAK KAPOS UJUNG PADANG
Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan UJUNG PADANG

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : TUMIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Huta IV P.Ilir Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Jum’at Malam Sabtu / 06 Januari 2017
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta IV P.Ilir Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
 Pangulu Dusun Ulu Diketahui Kapol Pos Ujung Padang

Hj,A S N I D A Y.POHAN
Aiptu
NRP.63030443

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 19 Oktober 2016

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ X / 2016 BAPAK KAPOS UJUNG PADANG
Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan UJUNG PADANG

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : TAMIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Huta III Bendo Nagori Dusun Ulu.
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard (Organ Tunggal)
Dalam rangka acara resepsi : Pernikahan
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu Malam Minggu / 05 Nopember 2016
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta III Bendo Nagori Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
 Pangulu Dusun Ulu Diketahui Kapol Pos Ujung Padang

Hj,A S N I D A Y.POHAN
Aiptu
NRP.63030443

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ulu. 22 Agustus 2016

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ VIII / 2016 BAPAK KAPOLSEK
Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan Pasar Baru

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : JULINDA
Jenis Kelamin : Permpuan
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Huta VI Bendo Dusun Ulu
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : Keyboard ( Organ Tunggal )
Dalam rangka acara resepsi : Sunat Rasul ( Khitanan )
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu Malam Kamis/ 07 September 2016
Waktu : 10.00 s/d 24.00 Wib
Tempat : Huta VI Bendo Dusun Ulu

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
 Pangulu Dusun Ulu

( Hj,A S N I D A )

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG
NAGORI DUSUN ULU
JALAN BESAR DUSUN ULU KODE POS 21187

Dusun Ul……………………… 2015

Kepada Yth:
Nomor : 141 / / 2003/ XII / 2015 BAPAK KAPOLSEK
Lampiran :- Di-
Hal : Mohon Surat Izin Hiburan Pasar Baru

Melanjutkan permohonan dari masyarakat kami :

N a m a Lengkap : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Umur : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : ………………………..
Bermohon kepada Bapak agar dapat mengeluarkan Surat Izin Hiburan.
Tontonan : …………………………
Dalam rangka acara resepsi : ………………………….
Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : ………………………….
Waktu : ………………………….
Tempat : ………………………….

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat mengeluarkan izinnya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
Pangulu Dusun Ulu

( Hj,A S N I D A )