SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama  : DOKO KISWORO

Tempat/ tgl Lahir : Tuban, 26 Juli 1973
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat  : Way Gelam RT/RW.002/001 Desa Way Gelam, Kecamatan Candipuro
Kabupaten Lampung Selatan, Propinsi Lampung.

Sehubungan dengan surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang akan diterbitkan, maka dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Dengan ini saya selaku orangtua dan sekaligus pemilik tanah mengizinkan/menyetujui bahwa
pembuatan surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas nama anak saya yang bernama DIMAS
RONGGO PANUNTUN.
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat pernyataan Kepemilikan Sertifikat Hak
Milik No. 117 dari segala akibat yang mungkin timbul di kemudian hari.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tidak ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan semestinya.  

Candipuro, 18 Mei 2021

Yang Membuat Pernyataan

DOKO KISWORO