SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAM SANTOSO

Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Umbul Mantri, RT/RW.028/013, Desa Rugu Kecamatan Ketapang
Kabupaten Lampung Selatan.

Selanjutnya disebut sebagai ………………………………………..…………………………………… PEMBERI KUASA.

Dalam hal ini memilih kediaman hukum di kantor kuasanya yang tersebut dibawah ini, dengan
ini menerangkan memberi kuasa kepada:

WARSISO BUONO, S.H.

FEBRI KUSFRANTORO, S.H.,M.H.

Advokat dan Konsultan Hukum pada kantor hukum _WARSISO BUONO & PARTNERS_
beralamat di Jalan Raden Intan Telp. 082181173355 Kalianda Lampung Selatan, baik secara
bersama-sama maupun sendiri-sendiri.

Selanjutnya disebut sebagai …………………………………...……………..………………………… PENERIMA KUASA.

------------------------------------------------ KHUSUS ------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, guna mendampingi, mewakili, memberikan
bantuan hukum, membela hak-hak kepentingan hukum dari Pemberi Kuasa sebagai SAKSI
atas dugaan Tindak Pidana Pengerusakan sebagaimana dalam Laporan Polisis Nomor : LP/B-
341/III/2021/LPG/RES LAMSEL/SPKT, tanggal 27 Maret 2021, di Kepolisian Resor Lampung Selatan.

Untuk itu :
Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap dan/atau mendampingi Pemberi Kuasa serta
mendapatkan berkas-berkas yang berkaitan dengan kepentingan Pemberi Kuasa pada setiap
tingkatan pemeriksaan di Kepolisian Resor Lampung Selatan dan atau masih masuk yurisdiksi
wilayah Kepolisian Republik Indonesia, serta seluruh instansi-instansi Pemerintah, pejabat-pejabat
maupun pihak swasta yang berkaitan dengan penyelesaian perkara di atas. Mengajukan dan surat-
surat, bukti-bukti, maupun saksi-saksi, menerima atau menolak segala macam pembayaran serta
membuat dan menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan perkara, mengajukan
praperadilan. Dan selanjutnya melakukan segala tindakan dan upaya-upaya lain yang dianggap
penting berguna dan baik oleh yang menerima kuasa untuk menyelesaikan permasalahan yang
dimaksud dengan cara diperkenankan menurut hukum walaupun tidak dengan tegas disebutkan
dalam surat kuasa ini. Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi ( Recht van Subtitutie) serta secara
tegas dengan hak retensi dan seterusnya menurut hukum sebagaimana yang dimaksud dalam

_WARSISO BUONO & PARTNER_ Halaman 1 dari 2

Pasal 1812 KUHPerdata dan menurut hukum sebagaimana syarat-syarat lainnya yang ditetapkan
dalam undang-undang.

Kalianda, 11 April 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

WARSISO BUONO, S.H. IMAM SANTOSO

FEBRI KUSFRANTORO, S.H.,M.H.

_WARSISO BUONO & PARTNER_ Halaman 2 dari 2