LEMBAGA BANTUAN HUKUM

KONFEDERASI SERIKAT BURUH SEJAHTERA

INDONESIA
( LBH F HUKATAN KSBSI )
PROVINSI LAMPUNG
Sekertariat : Sidorejo 3, Gg.Karaeng RT. 007 Rw. 003 Kesumadadi, Kec. Bekri, Lampung Tengah
E-mail : hukatan_Lamteng@yahoo.co.id Phone : 082378367094/081369695927

SURAT KUASA KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Romali.
TTL : Bandar Agung, 05-10-1974.
NIK : 1807160510740003
Alamat : Dusun II Rt/Rw 006/003 Kelurahan Mataram Baru, Kecamatan
Mataram Baru. Kabupaten lampung Timur.
Selanjutnya disebut sebagai.................Pemberi Kuasa.
Dengan ini memilih domisili hukum dikantor LBH F-HUKATAN KSBSI Lampung, yang
beralamat di Sidorejo 3,Gg. Karaeng Rt.07 Rw.03, Kesumadadi, Kec.Bekri. Lampung Tengah.
Selanjutnya memberi kuasa penuh kepada Bambang Wijanarko,S.H,.M.H Advokat pada
kantor LBH F-HUKATAN KSBSI Lampung, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri
selanjutnya disebut sebagai.....................Penerima Kuasa.

-------------------------------------------------------K H U S U S-------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili, mendampingi, dan memberikan bantuan hukum
kepada Pemberi Kuasa dalam Perkara Dugaan perampasan dan penggelapan kendaraan
bermotor dengan Nomor Polisi BE 9051 JE Melawan PT.BPR Arta Kedaton Makmur yang
beralamat di Jl.Jenderal Sudirman No.224 E, Kelurahan Ganjar Asri, Metro. Lampung.
Dengan surat kuasa ini, Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap Pejabat Kepolisian,
Pengadilan Negeri serta Badan-badan Kehakiman Lain, pejabat-pejabat sipil yang berkaitan
dengan pekara tersebut, mengajukan permohonan yang perlu, mengajukan dan
menandatangani gugatan,replik, kesimpulan, perdamaian, mengajukan dan menerima jawaban,
Duplik,saksi-saksi dan bukti-bukti, mendengarkan putusan, mencabut perkara dari Rol,
menjalankan perbuatan-perbuatan, atau memberikan keterangan-keterangan yang menurut
hukum harus di jalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, menerima uang dan
menandatangani kuitansi-kuitansi,menerima dan melakukan pembayaran dalam perkara ini,
mempertahankan kepentingan pemberi kuasa, mengajukan banding, kasasi, minta eksekusi,
membalas segala perlawanan, mengadakan dan pada umumnya membuat segala sesuatu
yang dianggap perlu oleh penerima kuasa.

Surat kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak substutusi serta
secara tegas dengan hak retensi dan seterusnya menurut hukum seperti yang dimasudkan
dalam pasal 1812 KUHPerdata dan menurut syarat-syarat lain yang ditetapkan dalam undang-
undang.

Lampung Tengah, 07 April 2020.

Penerima kuasa Pemberi Kuasa

BambangWijanarko, S.H.,M.H. Romali