SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANUGRAH ABIMAYU

Tempat/tgl lahir : MANNA, 10 MARET 2002
Suku : SERAWAI
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN PANTI ASUHAN NO. 89 RT. 12 RW. 02 KEL.
SUMUR DEWA KECAMATAN SELEBAR KOTA
BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Bengkulu, 26 Juni 2020

Orang tua / wali Yang Menyatakan,

KASMAN ALWI ANUGRAH ABIMAYU

Mengetahui
Kepala KUA Lurah/Kepala Desa

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NEISY INTAN WAHYUNI

Tempat/tgl lahir : BENGKULU, 22 SEPTEMBER 2002
Suku : SERAWAI
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN SEMARAK PERUM ALBAROKAH BLOK A NO. 05
RT. 13 RW. 04 PADANG SERAI KAMPUNG MELAYU
KOTA BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Bengkulu, 26 Juni 2020

Orang tua / wali Yang Menyatakan,

SEPNA RAMADANIA NEISY INTAN WAHYUNI

Mengetahui
Kepala KUA Lurah/Kepala Desa

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : VINO KARUNIA TANGGO MANALU

Tempat/tgl lahir : BENGKULU, 13 SEPTEMBER 2001
Suku : BATAK
Agama : KRISTEN
Alamat : JALAN HIBRIDA RAYA RT. 11 RW. 08 KEL. SIDOMULYO
KEC. GADING CEMPAKA KOTA BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Bengkulu, 30 Juni 2020

Orang tua / wali Yang Menyatakan,

NELSON MANALU VINO KARUNIA TANGGO MANALU

Mengetahui
PENDETA Lurah/Kepala Desa

Pdt. DANIEL SARWONO, M. Th ...........................................

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVANDRI NOTALIN

Tempat/tgl lahir : BENGKULU, 19 NOVEMBER 1998
Agama : ISLAM
Alamat : JALAN HIBRIDA X RT. 20 RW. 03 KOTA BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan bersedia tidak akan menikah
selama masa pemagangan Bina BNI Kantor Cabang Kota Bengkulu

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan magang Bina BNI Kantor Cabang Kota Bengkulu.

Bengkulu, 20 April 2021

Yang Menyatakan,

EVANDRI NOTALIN