SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini :

1. Nama : SERUNI
2. Tempat/Tanggal Lahir : BUNGKULAN, 31-12-1981
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
6. Alamat : BUNGKULAN Wilayah BUNGKULAN Desa
Lepak Kecamatan Sakra Timur Kabupaten
Lombok Timur

Saya selaku == Istri == dengan ini secara tulus dan ikhlas mengizinkan
serta menyetujui == suami == saya di bawah ini :

1. Nama : KAMARDI
2. Tempat/Tanggal Lahir : MEKAR SARI, 06-05-1979
3. Warganegara : WNI
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
6. Alamat : BUNGKULAN Wilayah BUNGKULAN Desa
Lepak Kecamatan Sakra Timur Kabupaten
Lombok Timur

Untuk melamar pekerjaan/ bekerja ke MALAYSIA, melalui PT. PAMOR

SAPTA DARMA sebagai Tenaga Kerja Indonesia (TKI) dengan masa kontrak 5
Tahun.

Segala akibat yang timbul di kemudian hari dari pembuatan dan

penggunaan surat izin ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya baik
secara hukum ataupun secara moril dan materil tanpa melibatkan pihak
lainnya.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

digunakan seperlunya, kepada yang berwajib/berkepentingan agar menjadi
maklum dan tahu adanya.

Lepak, 27 Desember 2022

Yang Diberi Izin, Yang Memberi Izin,

Materai
6000

KAMARDI SERUNI

No. Reg. : 00.145/137/Um/2022

Tanggal : 27 Desember 2022
Mengetahui ;
Kepala Desa Lepak,

MUKTI ALI
NIP: