SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : AZHAR
2.Tempat Tgl Lahir : Teros, 01-07-1981
3.Jenis Kelamin : Laki - Laki
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6.Status Perkawinan : Belum Kawin
7.NIK : 5203170107810668
8.Alamat : Dusun Selungkep RT. 015 RW. 006 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Selaku Orang Tua/Suami/Istri/Wali dari :
1. Nama : ILHAM
2. Tempat Tgl Lahir : Teros , 20-10-1997
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. NIK : 5203172010970003
Alamat : Dusun Selungkep RT. 015 RW. 006 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara sadar, serta ikhlas memberikan Izin
kepada Saudara saya tersebut diatas untuk Bekerja di Luar Negeri ( Malaysia ) melalui PT. BAYU SATRIA
DEWI dan apabila selama berada di luar Negeri terjadi sesuatu pada diri Saudara saya akan menjadi tanggung
jawab kami sekeluarga.
Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

ILHAM AZHAR

Reg. No. : 129/Kep/E/2022

Tanggal : 06 - 09 - 2022

Sesuai dengan pernyataan diatas

KEPALA DESA TEROS,

PATRIA KUSNIADI, S.Sos

 SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : JENEP
2.Tempat Tgl Lahir : Teros, 31-12-1955
3.Jenis Kelamin : Laki - Laki
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6.Status Perkawinan : Kawin
7.NIK : 5203173112550174
8.Alamat : Dusun Tuntang RT. 026 RW. 011 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Selaku Orang Tua/Suami/Istri/Wali dari :
8. Nama : M. SATRIAWAN
9. Tempat Tgl Lahir : Teros , 05-06-1992
10. Jenis Kelamin : Laki - Laki
11. Agama : Islam
12. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
13. Status Perkawinan : Cerai Hidup
14. NIK : 5203170506920004
15. Alamat : Dusun Tuntang RT. 026 RW. 011 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara sadar, serta ikhlas memberikan Izin
kepada Anak saya tersebut diatas untuk Bekerja di Luar Negeri ( Malaysia ) melalui PT. PUTRA PERTIWI
JAYA LESTARI dan apabila selama berada di luar Negeri terjadi sesuatu pada diri Anak saya akan menjadi
tanggung jawab kami sekeluarga.

Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

M. SATRIAWAN JENEP

Reg. No. : 56/Kep/E/2022

Tanggal : 13 - 06 - 2022

Sesuai dengan pernyataan diatas

KEPALA DESA TEROS,
 PATRIA KUSNIADI, S.Sos
SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : SUNIAH
2.Tempat Tgl Lahir : Teros, 30-12-1969
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
6.Status Perkawinan : Cerai Hidup
7.NIK : 5203177012690004
8.Alamat : Dusun Selungkep RT. 014 RW. 006 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Selaku Orang Tua/Suami/Istri/Wali dari :
16. Nama : TAHSINUL IHWANDI
17. Tempat Tgl Lahir : Kembang Kuning , 02-01-2004
18. Jenis Kelamin : Laki - Laki
19. Agama : Islam
20. Pekerjaan : -
21. Status Perkawinan : Belum Kawin
22. NIK : 5203170201040002
23. Alamat : Dusun Selungkep RT. 014 RW. 006 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara sadar, serta ikhlas memberikan Izin
kepada Anak saya tersebut diatas untuk Bekerja di Luar Negeri ( Malaysia ) melalui PT. PUTRA PERTIWI
JAYA LESTARI dan apabila selama berada di luar Negeri terjadi sesuatu pada diri Anak saya akan menjadi
tanggung jawab kami sekeluarga.

Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

TAHSINUL IHWANDI SUNIAH

Reg. No. : 55/Kep/E/2022

Tanggal : 13 - 06 - 2022

Sesuai dengan pernyataan diatas

KEPALA DESA TEROS,
 PATRIA KUSNIADI, S.Sos
SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : HIDAYATUL WARDANI
2.Tempat Tgl Lahir : Labuhan Haji , 17-11-1993
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6.Status Perkawinan : Kawin
7.NIK : 5203175711930003
8.Alamat : Dusun Kokok Daya RT. 002 RW. 001 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Selaku Orang Tua/Suami/Istri/Wali dari :
1. Nama : RUDI EFENDI
2. Tempat Tgl Lahir : Teros, 15 - 04 - 1992
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Status Perkawinan : Kawin
7. NIK : 5203171504920005
8. Alamat : Dusun Kokok Daya RT. 002 RW. 001 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara sadar, serta ikhlas memberikan Izin
kepada Suami saya tersebut diatas untuk Bekerja di Luar Negeri ( Malaysia ) melalui PT. PAMOR SAPTA
DARMA, dan apabila selama berada di luar Negeri terjadi sesuatu pada diri Suami saya akan menjadi tanggung
jawab kami sekeluarga.
Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

RUDI EFENDI HIDAYATUL WARDANI

Reg. No. : 49/Kep/E/2022

Tanggal : 10 - 06 - 2022
Sesuai dengan pernyataan diatas
KEPALA DESA TEROS,
 PATRIA KUSNIADI, S.Sos
SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : MASHUR
2.Tempat Tgl Lahir : Teros, 31-12-1968
3.Jenis Kelamin : Laki - Laki
4.Agama : Islam
5.Pekerjaan : Wiraswasta
6.Status Perkawinan : Kawin
7.NIK : 5203173112680078
8.Alamat : Dusun Kokok Daya RT. 003 RW. 002 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Selaku Orang Tua/Suami/Istri/Wali dari :
24. Nama : FITRIADI AMRULLOH
25. Tempat Tgl Lahir : Teros , 19-04-1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
26. Agama : Islam
27. Pekerjaan : -
28. Status Perkawinan : Belum Kawin
29. NIK : 5203170611910001
30. Alamat : Dusun Kokok Daya RT. 003 RW. 02 Desa Teros
Kecamatan Labuhan Haji Kab. Lombok Timur – NTB
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara sadar, serta ikhlas memberikan Izin
kepada Anak saya tersebut diatas untuk Bekerja di Luar Negeri ( Malaysia ) melalui PT. PAMOR SAPTA
DARMA dan apabila selama berada di luar Negeri terjadi sesuatu pada diri Anak saya akan menjadi tanggung
jawab kami sekeluarga.

Demikian surat izin ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

FITRIADI AMRULLOH MASHUR

Reg. No. : 50/Kep/E/2022

Tanggal : 10 - 06 - 2022

Sesuai dengan pernyataan diatas

KEPALA DESA TEROS,
PATRIA KUSNIADI, S.Sos