PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN SINGAJAYA
DESA MEKARTANI
Alamat: Kp. Cijoho Desa Mekartani Kecamatan Singajaya

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

ATAU PEJABAT NEGARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mekartani menyatakan bahwa :

Nama : RINI APRIYANI PRIMA DEWI

Tempat dan Tanggal Lahir : Garut, 16-04-1990

Alamat Rumah : Kp. Cileuit Rt. 002/Rw. 003 Desa Mekartani

Kecamatan Singajaya
:............................................................................................

Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3205175604900011

1. Tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Pusat/Daerah atau pejabat
negara;

2. Apabila hal-hal yang tidak sesuai dalam Surat Pernyataan ini, akan diadakan perbaikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan supaya digunakan
sebagaimana mestinya.

Mekartani, April 2019

Kepala Desa

Dedin Misludin, S.Pd.I