SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMADI BASALA, S.Pd.I
NIP : 19780312 200502 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I, III/d
Nama Sekolah : SMPN Satap Salusimbuang
NO HP/WA : 082 393 050 365

Menyatakan bahwa :
1. Saya adalah benar Guru PAI pada SMPN Satap Salusimbuang, benar aktif dan
melaksanakan tugas sampai sekarang.
2. Saya bertanggung jawab penuh terhadap semua data dan informasi yang terdapat
dalam laporan pertanggung jawaban ini.
3. Saya bersedia mengembalikan dana sertifikasi yang saya terima jikalau terdapat
temuan ketidak sesuaian data dan informasi dengan kenyataan di lapangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh ra
sa tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Belopa, 02 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

JUMADI BASALA, S.Pd.I

NIP. 19780312 200502 1 003