SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Aini
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Sepotong, 03 Juli 1999 / 22 Tahun
NIK : 1403124307991703
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIV-Akuntansi Keuangan Publik
Pekerjaan / Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Sri Damai RT. 004 RW. 002 Desa Sepotong
Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
Agama yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga, apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia dituntut dan
dihukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sepotong, 17 Januari 2022

Yang Menyatakan,

materai

Dwi Aini
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Aini
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Sepotong, 03 Juli 1999 / 22 Tahun
NIK : 1403124307991703
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIV-Akuntansi Keuangan Publik
Pekerjaan / Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Sri Damai RT. 004 RW. 002 Desa Sepotong
Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila dan Undang-udang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Akan mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga, apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia dituntut dan
dihukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sepotong, 17 Januari 2022

Yang Menyatakan,

materai materai

Dwi Aini
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENJADI STAF DESA ATAU STAF BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Aini
Tempat Tgl. Lahir / Usia : Sepotong, 03 Juli 1999 / 22 Tahun
NIK : 1403124307991703
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIV-Akuntansi Keuangan Publik
Pekerjaan / Jabatan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun Sri Damai RT. 004 RW. 002 Desa Sepotong
Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi staf desa atau staf BPD Desa
Sepotong Kecamatan Siak Kecil, Kabupaten Bengkalis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga, apabila pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia dituntut dan
dihukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sepotong, 17 Januari 2022

Yang Menyatakan,

materai

Dwi Aini
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Dwi Aini

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir / Usia : Sepotong, 03 Juli 1999 / 22 Tahun

4. Pekerjaan / Jabatan : Belum Bekerja

5. Alamat : Dusun Sri Damai RT. 004 RW. 002 Desa Sepotong

Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis

6. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)

b. nama istri / suami

c. jumlah anak . Orang

1.

2.

7. Pekerjaan : Belum Bekerja

8. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri 6 Siak Kecil (2005-2011)

b. SMP Negeri 3 Siak Kecil (2011-2014)

c. SMK Negeri 1 Siak Kecil (2014-2017)

d. Politeknik Negeri Bengkalis (2017-2021)

9. Pengalaman Pekerjaan : Kerja Praktik Di Kantor Dinas Lingkungan Hidup

Kabupaten Bengkalis

10. Karya Tulis / Publikasi : Analisis Efektivitas Retribusi Pelayanan Persampahan /

Kebersihan di Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten

Bengkalis

11. Pengalaman Organisasi :-

12. Lain-lain :-

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat menjadi staf desa atau staf BPD Desa Sepotong Kecamatan Siak Kecil Kabupaten
Bengkalis.

Sepotong, 17 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Dwi Aini
 Bengkalis, 17 Januari 2022

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran :

Perihal : Permohonan untuk menjadi

Staf Desa atau BPD. Di -

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Aini

NIK : 1403124307991703

Pangkat / Golongan :-

Jabatan :-

Unit Kerja :-

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi staf desa atau staf BPD Desa Sepotong
Kecamatan Siak Kecil Kabupaten Bengkalis.

Demikian surat permohonan ini di buat dengan sebenarnya.

Hormat Saya

Dwi Aini