Golan, 1 Desember 2022

Kepada
Yth. Ketua Tim Pengisian Perangkat Desa
Desa Golan, Kecamatan Sawahan
Kabupaten Madiun
Di Golan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Niken Astri Dwilestari

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 8 Juli 2000
Pendidikan Terakhir : SLTA Sederajat
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds. Golan RT/RW 02/01 Kec. Sawahan Kab. Madiun

Dengan ini saya ingin mengabdikan diri kepada Pemerintah dan Masyarakat lewat penyaringan
Calon Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan Keuangan Desa Golan Kecamatan Sawahan
Kabupaten Madiun periode tahun 2022.
Sebagai kelengkapan administrasi,saya lampirkan sebagai berikut :(masing-masing rangkap 4)

1. Surat Permohonan untuk menjadi Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan Keuangan secara
tertulis bermeterai cukup yang ditujukan kepada Ketua Tim Pengisian Perangkat Desa Golan.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna biru berpakaian bebas dan rapi,
sejumlah 6 lembar.
4. Fotocopy Ijazah SD(tingkat dasar)s/d Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
atau surat pernyataan dari pejabat berwenang dengan menyertakan ijazah asli.
5. Fotocopy KTP, KK dilegalisir Dispenduk Capil.
6. Fotocopy Akte Kelahiran dilegalisir Dispenduk Capil.
7. Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Madiun.
8. Surat Keterangan Bebas Narkoba yang terbaru dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Madiun.
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
10. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang menjalani Hukuman Pidana
Penjara dan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan.
11. Fotocopy Serifikat atau bukti lainyang sah atau Surat Pernyataan memiliki kemampuan
mengoperasikan computer bermeterai cukup.
12. Surat Pernyataan Keaslian Dokumen bermeterai cukup.
13. Surat Pernyataan kesediaan menjadi Calon Perangkat Desa untuk jabatan Kepala Urusan
Keuangan bermeterai cukup.
14. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa.
15. Surat Pernyataan setia dan memegang teguh serta mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika bermeterai cukup.
16. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri sebagai calon yang berhak mengikuti ujian yang telah
ditetapkan oleh Tim Pengisian Perangkat Desa.
17. Surat Pernyataan siap bekerja dengan profesional dan jujur
18. Surat Pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di wilayah Desa Golan bermeterai cukup.
 19. Kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud disampaikan kepada TPPD dalam
bentuk softcopy dan hardcopy.

Demikian surat permohonan ini saya buat agar dapat diproses lebih lanjut sebagaimana mestinya dan
saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya

(Niken Astri Dwilestari)