Madiun, 26 Oktober 2022

Kepada Yth,
Tim Panitia Seleksi Perangkat Desa
Desa Pilangrejo

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Daffa Aditya Pratama

Tempat/tanggal lahir : Madiun, 29 Juli 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMKN 1 Madiun
Alamat : Ds.Pilangrejo rt 07/02 Kec.Wungu Kab.Madiun

Agama : Islam
Telepon : 0895340174050

Bermaksud ingin mengajukan permohonan menjadi Perangkat Desa sebagai Kaur

Umum Perencanaan di Desa Pilangrejo,sebagai pelengkap persyaratan,ini saya
lampirkan beberapa persyaratan :

1. FC Ijazah Pendidikan dasar hingga terakhir berlegalisir

2. FC Akta,KK,dan KTP berlegalisir
3. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan YME bermaterai
4. Surat pernyataan memegang teguh & mengamalkan UUD 1945 & memelihara
keutuhan NKRI bermaterai
5. Surat keterangan sehat jasmani rohani dan surat keterangan bebas narkoba
6. Surat permohonan menjadi Perangkat Desa bermaterai
7. Surat pernyataan siap bekerja professional dan jujur bermaterai
8. FC serifikat ilmu komputer berlegalisir
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dan Daftar Riwayat Hidup
10. Pas Foto berwarna 4X6 8 lembar
11. Surat Pernyataan kesanggupan bertempat tinggal di Desa Pilangrejo bermaterai
12. Surat Keterangan Bebas Pidana dan tidak pernah dijatuhi hukuman minimal 5
tahun.

Demikian surat permohonan menjadi Perangkat Desa ini saya buat sebenar-benarnya
dan sejujur-jujurnya.Atas perhatian Bapak/Ibu Panitia Seleksi Perangkat Desa,saya
sampaikan terimakasih.

Hormat Saya,

Daffa Aditya Pratama