Puundaipa, Desember 2021

Kepada, Yth, Panitia Pemilihan

Kepala Desa Puundaipa
Di –
T e m p a t.

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan yang diatur dalam pasal 21 ayat 2 Peraturan Daerah

Kabupaten Kolaka Nomor 04 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, dengan ini
saya sampaikan bahwa saya :

NAMA : UJANG MULYADI

TEMPAT. TANGGAL LAHIR : BULELENG, 14 SEPTEMBER 1976
PENDIDIKAN : SMP (PAKET B)
ALAMAT : DESA PUUNDAIPA, KEC. TANGGETADA,
KAB. KOLAKA

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa
Puundaipa Kecamatan Tanggetada sebagai bahan pertimbangan berikut saya
lampirkan :
NO PERSYARATAN JUMLAH
1 Foto Copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir 5 Rangkap
2 Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir 5 Rangkap
3 Foto Copy Akta Kelahiran yang telah dilegalisir 5 Rangkap
4 Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narktika, Obat-Obat 5 Rangkap
Terlarang dan Zat Adktif lainnya dari RSUD Kab. Kolaka
5 Surat Keterangan Tidak pernah dihukum paling singkat 5 (lima) tahun, 5 Rangkap
Surat Keterangan Tidak dicabut hak pilihnya serta Surat Keterangan
Tidak pernah terlibat dalam penghianatan NKRI dan Pancasila dari
Pengadilan Negeri Kolaka
6 Daftar Riwayat Hidup dan Tiwayat Pekerjaan 5 Rangkap
7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 5 Rangkap
8 Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat 5 Rangkap
9 Surat Pernyataan Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 5 Rangkap
kali masa jabatan
10 Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan 5 Rangkap
menjadi calon yang berhak dipilih
11 Surat Pernyataan Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai 5 Rangkap
partai politik
12 Surat Pernyataan Akan kebenaran persyaratan administrasi 5 Rangkap
13 Surat Pernyataan Siap kalah dan siap menang 5 Rangkap
14 Surat Pernyataan Siap tinggal di Desa apabila sudah terpilih 5 Rangkap
15 Pas FOto terbaru berwarna ukuran 3x4=4, 4x6=4 8 Lembar
16 Naskah tertulis Visi dan Misi serta Program Kerja 5 Rangkap

Demikian Permohonan ini kami buat untuk menjadi bahan pertimbangan

selanjutnya.
Bakal Calon Kepala Desa Punudaipa

UJANG MULYADI
 SURAT PERNYATAAN

SIAP MENANG DAN SIAP KALAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UJANG MULYADI

Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhi
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
: Laki-Laki
: Buleleng, 14 September 1976
: SMP (Paket B)
: Sopir
: Desa Puundaipa, Kecamatan Tanggetada
Kabupaten Kolaka.

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa dalam pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa yang akan dilaksanakan di Desa Puundaipa
Kecamatan Tanggetada Kabupaten Kolaka Tahun 2021, saya Siap Menang
dan Siap Kalah hasil perhitungan suara, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Apabila pada hasil perhitungan suara, saya dinyatakan menang maka

saya berjanji akan melaksanakan segala sesuatu yang menjadi tugas
pokok dan fungsi Kepala Desa serta melaksanakan segala kewajiban
dan tidak melakukan segala larangan Kepala Desa sebagaimana yang
tercantum pada Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
dan

2. Apabila pada hasil perhitungan suara, saya dinyatakan kalah, maka

saya akan menghormati hasil perhitungan yang dilaksananakan
secara jujur, adil, dan langsung, serta akan mendukung Kepala Desa
terpilih hasil perhitungan dan siap akan membantu dalam bentuk
apapun apabila diperlukan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa
Puundaipa Kecamatan Tanggetada Kabupaten Kolaka Tahun 2021.

Dibuat di : Kolaka

Pada Tanggal : Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan

UJANG MULYADI
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

I. BIODATA
Nama : UJANG MULYADI
Tempat/Tanggal Lahir : Buleleng, 14 September 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kebangsaan/Suku : Indonesia/Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Puundaipa, Kec. Tanggatada, Kab. Kolaka

II. RIWATAR PENDIDIKAN

1. SDN 11 TOARI : Tahun 1989
2. PKBM PASIR PUTIH : Tahun 2012

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sopir Alat Berat (Gelender) Proyek dari Tahun 2008-2014

Demikian Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat
dengan sebenar benarnya.

Puundaipa, Desember 2021

UJANG MULYADI