DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN MOTOLNG TIMUR

1. Nama : Fiane Tumanduk

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Wanga 27 November 1979
4. Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
5. Agama : Kristen Protestan
6. Alamat : Desa Wanga Jaga IV
7. No. Telepon/WA : 081245664980
8. Email : tumandukfiane@gmail.com
9. Status Perkawinan : Menikah
10. Riwayat Pendidikan : a. SD GMIM 1I WANGA Tahun 1986-1992
b. SMPN I MOTOLING Tahun 1992-1995
c. SMU N I MOTOLING 1995-1998
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Honorer Di UPT DIKPORA MOTOLING TIMUR Tahun 2009-2015
b. Honorer di Kantor Kecamatan Motoling Timur 2016-2021
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Staf Panwas Kecamatan Motoling Timur Tahun 2017-2019
b. Panwas Desa Wanga Kecamatan Motoling Timur Tahun 2020

13. Pengalaman Organisasi : a. Panitia H2RG GMIM Kalvari Wanga Tahun 2017-2021
b. KPD GMIM Kalvari Wanga Tahun 2017-2021
c. Pengurus Pemuda GMIM Kalvari Wanga Tahun 1998-2004
d. UPK Remaja GMIM Kalvari Wanga Tahun 2004-Sekarang
14. Penghargaan yang
pernah diperoleh terkait
kepemiluan : a. Piagam Penghargan Atas pengabdian dan jasa dalam
Pengawasan pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur
Sulawesi Utara tahun 2020 Sebagai Pengawas
Desa Wanga
b. Sertifikat Webinar/ Sekolah Baku Bekeng Pande (SB2P)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota
Panwaslu Kecamatan Wanga.

Wanga, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

FIANE TUMANDUK
 SURAT LAMARAN CALON
ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN MOTOLING TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fiane Tumanduk

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl. Lahir : Wanga 27 November 1979

Usia : 43 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Wanga Jaga IV

Nomor Telpon : 081245664980

Email : tumandukfiane@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur
berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu Kabupaten Minahasa
Selatan Nomor …………...., tanggal …………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Desa Wanga

Pada tanggal : September 2022
Pendaftar

FIANE TUMANDUK
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fiane Tumanduk
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Wanga 27 November 1979
Usia : 43 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Wanga Jaga IV
No. Telepon/WA : 081245664980
Email : tumandukfiane@gmail.com

Menyatakan:
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
RepublikIndonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945.
b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih.
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar.
d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil
presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun.
e) Bersedia bekerja penuh waktu.
f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih.
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.
h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih, dan
i) Bebas dari peyalahgunaan narkotika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Wanga. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Desa Wanga

Pada tanggal : September 2022

Pelamar,

FIANE TUMANDUK
 PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN
KECAMATAN SINONSAYANG
Jalan Trans Sulawesi

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Manuel M. Salem, S.Pd

NIK :

NIP :

Pekerjaan :

Alamat Kantor :

Nomor Telpon :

Telah memberkan izin kepada :

Nama : SHANKEL V.H. TUMBEL

NIK : 7105082309780001

NIP : 19780923201011005

Pekerjaan : PEGAWAI NEGRI SIPIL

Jabatan :

Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Nomor Telpon :

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu Kecamatan
Motoling Timur dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat izin ini dari atasan
langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat Di :
Pada Tanggal :

Atasan yang memberikan izin

 SURAT PERNYATAAN
SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : Fiane Tumanduk
2. Tempat/Tanggal Lahir : Wanga 27 November 1979
3. U m u r : 43 TAHUN
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Agama : Kristen
7. Pendidikan Terakhir : SMU N I Motoling
8. Alamat Tempat Tinggal : Desa Wanga Jaga IV

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya setia memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Pencalonan Anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur

Wanga, September 2022

Yang membuat pernyataan

FIANE TUMANDUK
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fiane Tumanduk

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Wanga 27 November 1979
Usia : 43 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Wanga Jaga IV
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwaslu
Kecamatan Motoling Timur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan tidak
bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaan, apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini
saya siap diberhentikan setiap saat.

Dibuat Di : Desa Wanga

Pada Tanggal : September 2022

Yang Membuat Pernyataan

FIANE TUMANDUK
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN
DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN USAHA
MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fiane tumanduk

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Wanga 27 November 1979

Usia : 43 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Wanga Jaga IV

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslu
Kecamatan Wanga, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa
keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur

Dibuat di : Desa Wanga

Pada tanggal : September 2022

Yang membuat Pernyataan,

FIANE TUMANDUK
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fiane tumanduk

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal LahirWanga 27 November 1979

Usia : 43 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat :Desa Wanga Jaga IV

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan
saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur

Dibuat di : Desa Wanga

Pada tanggal : September 2022

Yang membuat Pernyataan,

FIANE TUAMNDUK
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fiane tumanduk

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Wanga 27 November 1979

Usia : 43 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Wanga Jaga IV

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyatan saya tidak benar,
maka saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur

Dibuat di : Desa Wanga

Pada tanggal : September 2022

Yang membuat Pernyataan,

FIANE TUMANDUK
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI
TAHUN 1945
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fiane tumanduk

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Wanga 27 November 1979

Usia : 43 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Wanga Jaga IV

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur

Dibuat di : Desa Wanga

Pada tanggal : September 2022
Yang membuat Pernyataan,

FIANE TUMANDUK
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fiane tumanduk

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Wanga 27 November 1979

Usia : 43 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat :Desa Wanga Jaga IV

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.
Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan dari jabatan saya
sebagai anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur
Demikian surat pernyaaan ini dibuat sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Motoling Timur

Dibuat di : Desa Wanga

Pada tanggal : September 2022

Yang membuat Pernyataan,

FIANE TUMANDUK