KANTOR DESA / KELURAHAN : TADA Lamp.

I Kepdirjen Bimas Islam

KECAMATAN : TINOMBO SELATAN No. 713 Tahun 2018
KABUPATEN / KOTA : PARIGI MOUTONG Model N 1

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 2230/SPP/Ds-Td/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : MOH. RIFAI

2 Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208101706910001
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 17 September 1991
5 Kewarganegaraan : Indnesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Desa Tada

9 Status Perkawinan
a. Lelaki ; Jejaka, Duda
atau Beristeri ke…….. : -
b. Perempuan ; Perawan, Janda : -
10 Nama Isteri/Suami Terdahulu : -

Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : BAKRI

Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208100606610001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 06 Mei 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tada

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : FAIZAN

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7208105008690001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 10 Agustus 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Tada

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
 Tada, 11 November 2020
Kepala Desa Tada

MOH. YASIN LANONGKO

Lamp. II Kepdirjen Bimas Islam

No. 713 Tahun 2018
Model N2

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Tada, 11 November 2020

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kec. Tinombo selatan
di -
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami ;
MOH. RIFAI Bin BAKRI dengan calon isteri PRATIWI Binti SAPRUDIN
pada hari ………………………………………………

Bersama ini kami sampaikan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Kartu Keluarga
5. Foto kopi Akte kelahiran
6. Foto kopi Ijazah
7. Foto kopi Buku Nikah orang tua Catin
8. Pas foto ukuran : 2 x 3 = 3 Lembar berlatar biru
3 x 4 = 3 Lembar berlatar biru
4 x 6 = 2 Lembar berlatar biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
 ketentuan perundang - undangan.

Diterima tanggal, ………………………………………..

Yang menerima, Wassalaam,

PPN Desa Tada Pemohon

TASKIR. L MOH. RIFAI, SM

Lamp. III Kepdirjen Bimas Islam

No. 713 Tahun 2018
Model N3

SURAT PERSETUJUAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :

Nama : MOH. RIFAI

Bin/Binti : BAKRI
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208101706910001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 17 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tada
B. Calon Isteri

Nama : PRATIWI, S.PD

Bin/Binti : SAPRUDIN
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 720802429950002
Tempat dan Tanggal Lahir : Paranggi, 02 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indnesia
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Paranggi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri , tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami, Calon Isteri,

MOH. RIFAI, SM PRATIWI, S.PD

Lamp. IV Kepdirjen Bimas Islam

No. 713 Tahun 2018
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Lengkap dan alias : BAKRI
Bin/Binti : ABD. RAUF
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208100606610001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sinjai, 06 Mei 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tada

Nama Lengkap dan alias : FAIZAN

Bin/Binti : H. IDRUS ALMAHDALY
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7208105008690001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 10 Agustus 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Tada

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Nama : MOH. RIFAI

Bin/Binti : BAKRI
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208101706910001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 17 September 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tada

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pekawinan dengan

Nama : PRATIWI, S.PD

Nomor Induk Kependudukan (Nik) : SAPRUDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Paranggi, 02 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Paranggi

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Tada, 11 November 2020

AYAH / IBU
BAKRI ABD. RAUF
KANTOR DESA / KELURA : TADA Lamp. I Kepdirjen Bimas Islam
KECAMATAN : TINOMBO SELATAN No. 713 Tahun 2018
KABUPATEN / KOTA : PARIGI MOUTONG Model N 1

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 2219/SPP/Ds-Td/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : TAKWIN LASIMPARA

2 Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208101203740001
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 12/03/1974
5 Kewarganegaraan : Indnesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Desa Tada

9 Status Perkawinan
a. Lelaki ; Jejaka, Duda
atau Beristeri ke…….. : Duda
b. Perempuan ; Perawan, Janda :
10 Nama Isteri/Suami Terdahulu : Rahmatia Lasaning

Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : ARUJI LASIMPARA

Nomor Induk Kependudukan (Nik) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tada

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : SRI WAHYUNI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7208054606860002
Tempat dan Tanggal Lahir : Gorontalo, 06/06/1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Siswa Dusun III Desa Palasa Kec. Palasa

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Tada, 14 September 2020
An. Kepala Desa Tada
SEKDES

IRSAN
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Lamp. II Kepdirjen Bimas Islam

No. 713 Tahun 2018
Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Tada, 14 September 2020

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kec. Tinombo selatan
di -
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami ;
TAKWIN LASIMPARA Bin ARUJI LASIMPARA dengan calon isteri SRI WAHYUNI Binti HAMRAN LAPAMUSU
pada hari ………………………………………………

Bersama ini kami sampaikan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Kartu Keluarga
5. Foto kopi Akte kelahiran
6. Foto kopi Ijazah
7. Foto kopi Buku Nikah orang tua Catin
8. Pas foto ukuran : 2 x 3 = 3 Lembar berlatar biru
4 x 6 = 3 Lembar berlatar biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan.

Diterima tanggal, ………………………………………..

Yang menerima, Wassalaam,

Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon

............................................. ……………………
 Lamp. III Kepdirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N3

SURAT PERSETUJUAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :

Nama : TAKWIN LASIMPARA

Bin/Binti : ARUJI LASIMPARA
Nomor Induk Kependudukan (Nik: 7208101203740001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 12/03/1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Desa Tada

B. Calon Isteri

Nama : SRI WAHYUNI

Bin/Binti : HAMRAN LAPAMUSU
Nomor Induk Kependudukan (Nik: 7208054606860002
Tempat dan Tanggal Lahir : Gorontalo, 06/06/1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indnesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Siswa Dusun III Desa Palasa Kec. Palasa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri , tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………………………………………………………….

Calon Suami, Calon Isteri,

TAKWIN LASIMPARA SRI WAHYUNI

 Lamp. IV Kepdirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan alias : ARUJI LASIMPARA

Bin/Binti : -
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tada

Nama Lengkap dan alias : BA'DIA

Bin/Binti : -
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : Desa Tada

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Nama : TAKWIN LASIMPARA

Bin/Binti : ARUJI LASIMPARA
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208101203740001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 12/03/1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tada

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pekawinan dengan

Nama : SRI WAHYUNI

Nomor Induk Kependudukan (Nik) : HAMRAN LAPAMUSU
Tempat dan Tanggal Lahir : Gorontalo, 06/06/1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Siswa Dusun III Desa Palasa Kec. Palasa

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Tada, 14 September 2020

AYAH / IBU

ARUJI LASIMPARA
 Lamp. IV Kepdirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N6

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama Lengkap dan alias : RAHMATIA LASANING

Bin/Binti : BAHSAN LASANING
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : 7208104505870004
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 05/05/1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Tada
Telah meninggal dunia pada tanggal :
Di :

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

Nama Lengkap dan alias : TAKWIN LASIMPARA
Bin/Binti : ARUJI LASIMPARA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7208101203740001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 12/03/1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tada

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Tada, 14 September 2020

An. Kepala Desa Tada
SEKDES

IRSAN
Lampiran 7 PMA No.19 Model N7
Tahun 2018

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TINOMBO SELATAN
Alamat : Jl. Manunggal No. Desa Maninili Kec. Tinombo Selatan
Telp : 082311184793, Kode Pos ; 94468, Email : kua_tinsel@yahoo.co.id

Nomor : B- / KUA.22.09.15/PW.01/8/2020 Maninili, 07 Agustus 2020

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Bolano Lambunu
Di -
Tempat

Berdasarkan PMA No. 19 Tahun 2018, tentang pencatatan perkawianan, telah datang ke Kantor
kami seorang Laki - Laki :

Nama : Dandi
Bin/Binti : Zakir
Nomor Induk Kependudukan (Nik): `7208101402000003
Tempat dan Tanggal Lahir : Tada, 06 Mei 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Tada Kec. Tinombo Selatan Kab. Parigi Moutong
Nomor Paspor : -
Status Perkawinan : Jejaka

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah saudara dengan seorang Laki - laki / Perempuan :

Nama :
Bin/Binti :
Nomor Induk Kependudukan (Nik):
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : -
Alamat :
Nomor Paspor : -
Status Perkawinan : Perawan

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA nomor 19 tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.

Kepala,

Mohammad Riyad, S.HI.

KANTOR DESA / KELURA : TADA Lamp. I Kepdirjen Bimas Islam
KECAMATAN : TINOMBO SELATAN No. 713 Tahun 2018
KABUPATEN / KOTA : PARIGI MOUTONG Model N 1

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama : Adi
2 Nomor Induk Kependudukan (Nik) : `72081017027300001
3 Jenis Kelamin : Laki - Laki
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Sengkang, 17 Februari 1973
5 Kewarganegaraan : Indnesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : Desa Tada Kec. Tinombo Selatan Kab. Parigi Moutong

9 Status Perkawinan
a. Lelaki ; Jejaka, Duda
atau Beristeri ke…….. : Jejaka
b. Perempuan ; Perawan, Janda :
10 Nama Isteri/Suami Terdahulu :

Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : Moh. Amin ( Almarhum)

Nomor Induk Kependudukan (Nik) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

Dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : Indo Umpo

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : `7208104506650001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sengkang, 05 Juni 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Tada Kec. Tinombo Selatan Kab. Parigi Moutong

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Tada, 26 Juni 2020
Kepala Desa Tada

Moh. Yasin
 Lamp. III Kepdirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N3

SURAT PERSETUJUAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :

Nama : Adi
Bin/Binti : Moh. Amin
Nomor Induk Kependudukan (Nik: `72081017027300001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sengkang, 17 Februari 1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Desa Tada Kec. Tinombo Selatan Kab. Parigi Moutong

B. Calon Isteri

Nama : Uni
Bin/Binti :
Nomor Induk Kependudukan (Nik: `7313124107000009
Tempat dan Tanggal Lahir : Sakkaleng, 01 Januari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel/Desa Lawesso Kec. Penrang Kab. Wajo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri , tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

………………………………………………………….

Calon Suami, Calon Isteri,

ADI UNI
 Lamp. IV Kepdirjen Bimas Islam
No. 713 Tahun 2018
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan alias : Moh. Amin ( Almarhum)

Bin/Binti : -
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

Nama Lengkap dan alias : Indo Umpo

Bin/Binti : Billa
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : `7208104506650001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sengkang, 05 Juni 1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Tada Kec. Tinombo Selatan Kab. Parigi Moutong

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Nama : Adi
Bin/Binti : Moh. Amin
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : `72081017027300001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sengkang, 17 Februari 1973
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tada Kec. Tinombo Selatan Kab. Parigi Moutong

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pekawinan dengan

Nama : Uni
Nomor Induk Kependudukan (Nik) : `7313124107000009
Tempat dan Tanggal Lahir : Sakkaleng, 01 Januari 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel/Desa Lawesso Kec. Penrang Kab. Wajo

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Tada, 26 Juni 2020

IBU

INDO UMPO
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Lamp. II Kepdirjen Bimas Islam

No. 713 Tahun 2018
Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Tada, 26 Juni 2020

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kec. Tinombo selatan
di -
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami ;
……………………….Bin…………………….dengan calon isteri………………………..Binti…………………..
pada hari ………………………………………………

Bersama ini kami sampaikan surat - surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Kartu Keluarga
5. Foto kopi Akte kelahiran
6. Foto kopi Ijazah
7. Foto kopi Buku Nikah orang tua Catin
8. Pas foto ukuran : 2 x 3 = 3 Lembar berlatar biru
4 x 6 = 3 Lembar berlatar biru

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan.

Diterima tanggal, ………………………………………..

Yang menerima, Wassalaam,

Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon

……………………………………………………………….. ……………………
 No
Tanggal suami Model NO Surat Isteri Model NO Surat WALI KETERANGAN
Urut
22 5 April 2010 AHWIN N1 041.003 / 22.61/2010 ERNA YULIAWATI N1 041.003 / 22.65 /2010 MARWI BIN SANTOSO
N2 041.003 / 22.62 /2010 N2 041.003 / 22.66 /2010
N3 041.003 / 22.63 /2010 N3
N4 041.003 / 22.64 /2010 N4 041.003 / 22.67 /2010