Temanggung, 19 April 2021

Perihal : Pendaftaran Pegawai Kontrak Kepada :
Perumda Air Minum Tirta Agung Ketua Panitia Seleksi
Kabupaten Temanggung Tahun 2021 Penerimaan Pegawai Perumda
Air Minum Tirta Agung
Kabupaten Temanggung
Di-

TEMANGGUNG

Berdasarkan pengumuman Ketua Panitia Penerimaan Pegawai Perumda Air

Minum Tirta Agung Kabupaten Temanggung Tahun 2021 Nomor 690/171/IV/2021
Tanggal 13 April 2021, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :  Rizal Binar Prasasti

Tempat/Tanggal Lahir :  Temanggung 5 Mei 1992
Jenis Kelamin :  Laki - Laki
Pendidikan : S-1 Teknik Sipil
Alamat Domisili : Jalan Merak no 413 RT 04 RW 02 Kel. Butuh
Kec. Temanggung
Alamat Email : rizalbinarprasasti@gmail.com
Nomor Telp./Hp : 082225720677
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi Penerimaan Pegawai Perumda Air
Minum Tirta Agung Kabupaten Temanggung Tahun 2021, Untuk :
Formasi : Staf Transmisi dan Distribusi
Kode Formasi :6
Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini saya lampirkan unggahan persyaratan
berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Pas Foto Berwarna terbaru latar belakang merah
3. Asli Ijazah dan Transkrip Nilai
4. Asli Surat Keterangan Sehat
5. Asli SKCK
6. Surat Pernyataan yang digabungkan dalam satu file terdiri dari :
a. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,setia dan taat
pada pancasila UUD 1945 dan Negara Republik Indonesia;
b. Surat pernyataan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana pernjara 2 ( dua )
tahun atau lebih, tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon
Anggota/Anggota TNI/POLRI, dan tidak menjadi anggota atau pengurus
partai politik atau terlibat politik praktis.
Seluruh Data yang saya kirim adalah benar dan sesuai keadaan sesungguhnya
apabila ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia
Seleksi Penerimaan Pegawai PErumda Air Minum Tirta Agung Kabupaten
TemanggungTahun 2021 untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
seleksi pegawai ini.
Demikian atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih

Hormat saya,

                                                                                                            Materai
                                                                                                                                           
                    Rp10.000

   (Rizal Binar Prasasti)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rizal Binar Prasasti

Tempat Tanggal Lahir : Temanggung 5 Mei 1992
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Teknik Sipil
Alamat : Jalan merak no 413 RT 04 RW 02 Kelurahan Butuh

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Warga Negara
Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat Pancasila,
UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Dengan Demikian surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, guna melengkapi syarat pelamar pegawai BLUD
RSUD Kabupaten Temanggung tahun 2021. Apabila dikemudian hari saya mengingkari
pernyataan yang telah saya buat ini, saya bersedia menerima sanksi apapun yang akan
dijatuhkan terhadap saya.

Temanggung 18 Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

Rizal Binar Prasasti

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rose May Chusnia Sari

Tempat Tanggal Lahir : Temanggung 8 Mei 1996
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK Kesehatan
Alamat : Prapak 01/02 Kranggan Temanggung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak berstaus sebagai calon/PNS
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri.
3. Tidak terlibat kepengurusan partai politik.
4. Dapat mengendarai sepeda motor.
5. Sanggup dan bersedia ditempatkan di seluruh Cabang PT. BPR BKK Muntilan.

Dengan demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, guna melengkapi syarat melamar PT. BPR BKK Muntilan
tahun 2021. Apabila dikemudian hari pernyataan yang telah saya buat ini terbukti tidak
benar, saya bersedia menerima saksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

Temanggung 21 Mei 2021

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

Rose May Chusnia Sari

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rizal Binar Prasasti

Tempat Tanggal Lahir : Temanggung 5 Mei 1992
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Teknik Sipil
Alamat : Jalan merak no 413 RT 04 RW 02 Kelurahan Butuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai pegawai

BLUD RSUD Kabupaten Temanggung bersedia ditempatkan disemua unit RSUD
Kabupaten Temanggung termasuk di bangsal pelayanan pasien Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, guna melengkapi syarat pelamar pegawai BLUD RSUD
Kabupaten Temanggung tahun 2021. Apabila dikemudian hari pernyataan yang telah
saya buat ini terbukti tidak benar, saya bersedia menerima saksi apapun yang akan
dijatuhkan terhadap saya.

Temanggung 18 Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

Rizal Binar Prasasti