FAKTA INTEGRITAS / SURAT PERTANGGUNGJAWABAN

PELAKSANAAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah : UMAR TAUFIQ, S.Pd., M.Pd.
NIK : 3524191610820003
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 16 Oktober 1982
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala Madrasah
Telepon : 085648207728
E-mail : upickzone@gmail.com
Alamat : Desa Kedungmegarih Kec. Kembangbahu Kab. Lamongan
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa, untuk memenuhi transparasi dan
akuntabel penggunaan dana bantuan aspirasi :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas dana bantuan aspirasi yang
diterima.
2. Apabila dikemudian hari pernyataan dengan keadaan tidak sesuai, saya bersedia diberikan
sanksi administratif dan atau dituntut ganti rugi atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pertanggungjawaban ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan
bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

……………., Januari 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(NAMA JELAS & TTD)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah : UMAR TAUFIQ, S.Pd., M.Pd.
NIK : 3524191610820003
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 16 Oktober 1982
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala Madrasah
Telepon : 085648207728
E-mail : upickzone@gmail.com
Alamat : Desa Kedungmegarih Kec. Kembangbahu Kab. Lamongan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mangajukan permohonan bantuan kegiatan Program
Indonesia Pintar (PIP) aspirasi dari DPR RI Komisi X dan sebagai konsekuensi (balas jasa) dari
hal tersebut. Saya siap dan sanggup memenuhi aturan-aturan yang telah disepakati, antara lain :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

……………., Januari 2021

Yang membuat pernyataan
 Materai 6000

(NAMA JELAS & TTD)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah : UMAR TAUFIQ, S.Pd., M.Pd.
NIK : 3524191610820003
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 16 Oktober 1982
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala Madrasah
Telepon : 085648207728
E-mail : upickzone@gmail.com
Alamat : Desa Kedungmegarih Kec. Kembangbahu Kab. Lamongan

Demikian ini saya menyatakan bahwa, saya tidak akan menerima bantuan aspirasi serupa
dari pihak manapun dalam tahun yang sama.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

……………., Januari 2021

 Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(NAMA JELAS & TTD)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Kepala Sekolah :

Tempat, Tanggal Lahir :
Unit Kerja :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Saya mengajukan program aspirasi bantuan Program Indonesia Pintar (PIP).
2. Terhitung mulai saya mengajukan permohonan bantuan tersebut pada Bulan Januari
Tahun 2021 sampai dengan bulan Desember 2021, selama propses berjalanan dengan ini
saya menyatakan tidak akan menerima ataupun mengajukan bantuan jenis apapun kepada
pihak lain.
3. Apabila pada akhirnya salah satu dari bantuan yang diajukan turun atau tidak, saya tetap
mengakui bahwa itu hasil dari usulan yang saya ajukan selama tahun bantuan berjalan.
4. Apabila di tengah perjalanan terjadi pergantian pejabat yang memimpin (Kepala
Sekolah) maka pejabat lama wajib memberikan informasi kepada pejabat baru untuk
mengawal bantuan tersebut hingga terealisasi atau turun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari piahak
manapun.
Apabila dalam kenyataan saya tidak memenuhi pada poin-poin di atas, saya bersedia menerima
sanksi atau konsekuensi dari isi surat pernyataan yang saya buat ini.

……………., Januari 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(NAMA JELAS & TTD