FORMULIR PENGAJUAN PENGADAAN GEDUNG SERBAGUNA

MADRASAH IBTIDAIYAH

I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Lembaga/Yayasan : LP Ma’arif NU
b. Alamat Sekretariat : Ds. Kedungmegarih Kec. Kembangbahu
Kab. Lamongan
c. Nama Pimpinan/Ketua : A. Hasan Mudlofar, S.Pd.
d. Akta Notaris : BHPNU No. AHU-119.AH.01.08. Tahun 2013

II. IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH

a. Nama MI : MI Islamiyah
b. Nomor Statistik : 111235240061
c. Alamat MI : RT 19/RW 05 Desa Kedungmegarih Kecamatan
Kembangbahu Kabupaten Lamongan
d. Nomor Telpon : 085648207728
e. NPWP Lembaga : 00.543.848.6-645.000
f. Rekening Bank Lembaga : 0041-01-015688-53-6
g. Nama Bank : Bank BRI

III. FASILITAS MADRASAH IBTIDAIYAH

a. Status Gedung : Milik Sendiri
b. Status Tanah : Milik Sendiri
c. Ruangan :
1. Jumlah Ruang Belajar : 12
2. Luas Ruang Belajar : 48 m2
3. Luas Ruang Kepala MI : 6 m2
4. Luas Ruang Guru : 42 m2
d. Luas Tanah : 1.650 m2
e. Luas Bangunan : 1.305 m2
f. Kurikulum yang Digunakan : Kurikulum 2013
g. Waktu Belajar/Lama Belajar : Pagi / 7,5 jam
h. Jumlah Jam Pelajaran : 312 Jam/Minggu
i. Formasi Kelas
1. Kelas 1 : Dua Rombongan
2. Kelas 2 : Dua Rombongan
3. Kelas 3 : Dua Rombongan
4. Kelas 4 : Dua Rombongan
5. Kelas 5 : Dua Rombongan
6. Kelas 6 : Dua Rombongan

IV. DATA PERSONIL MADRASAH IBTIDAIYAH

a. Nama Kepala MI : UMAR TAUFIQ, S.Pd., M.Pd.
b. Pendidikan Terakhir Kepala MI : S2
c. Jumlah Guru : 18 orang
d. Jumlah Penjaga Sekolah : 1 orang
e. Jumlah Petugas Kebersihan : 1 orang

V. DATA PESERTA DIDIK

Jumlah Total Peserta Didik Saat Ini : 291 orang
a. Kelas 1 : 48 orang
b. Kelas 2 : 49 orang
c. Kelas 3 : 52 orang
d. Kelas 4 : 41 orang
e. Kelas 5 : 56 orang
f. Kelas 6 : 45 orang
VI. BIAYA PENGADAAN GEDUNG SERBAGUNA
Biaya Pengadaan Gedung Serbaguna Sebesar Rp 2.000.000.000,00
(Terbilang Dua Miliyar Rupiah)

VII. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Akta Pendirian dan Perubahan (Jika Ada) serta Struktur Organisasi Yayasan/Badan
Hukum yang Disertai dengan Bukti Registrasi oleh Menkumham.
2. Surat Izin Undang-Undang Gangguan (UUG).
3. Sertifikat Tanah dan IMB Sesuai Peruntukan.
4. Gambar Situasi Tanah Dan Denah Gedung Sekolah yang Disahkan oleh Ketua
Yayasan.
5. Daftar Terbaru Peserta Didik.
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Gedung Serbaguna.
7. SK Pengangkatan Kepala Sekolah dan Guru.
8. SK Pengangkatan Pegawai Tata Usaha dan Penjaga Sekolah.
9. Daftar sarana dan prasarana sekolah yang terdiri dari:
a. 12 Ruang kelas
b. Ruang UKS
c. Ruang perpustakaan
d. Ruang kepala sekolah
e. Ruang guru
f. Ruang tata usaha
g. Gudang
h. mushola
i. sarana olahraga
j. tempat bermain
k. toilet pria dan wanita
l. ruang lain yang menunjang kegiatan pendidikan
10. Program Kerja Sekolah dan Empat Tahunan.
11. Rencana Induk Pengembangan Sekolah 5 Tahun.
12. Surat Pernyataan Yayasan/Lembaga Tidak dalam Sengketa.
13. Surat Pernyataan Tidak Menempati Atau Menggunakan Fasilitas Gedung
Pemerintah, Ruko, Rukan dan Tidak Berada di Lingkungan Pusat Keramaian atau
Pada Lahan yang Bermasalah.
Keterangan di Atas Kami Buat dengan Sebenarnya, Kami Bersedia Diperiksa
Sewaktu-Waktu serta Sanggup Melaksanakan Peraturan dan Perundang-Undangan yang
Berlaku di Indonesia.

Jakarta, 1 September 2021

Pimpinan Madrasah,

UMAR TAUFIQ, S.Pd., M.Pd.