SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Pokja : TATANG, S.Pd I
Tanggal Lahir : 05 Januari 1965
PegID/NPK Ketua Pokja : 91000065152423
NIK Ketua Pokja : 3207280501650001
Kabupaten/Kota : PANGANDARAN
Provinsi : JAWA BARAT

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pokja , dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya merupakan Ketua Kelompok Kerja yang aktif berdasarkan SK Kelompok kerja 170
Tahun 2021.
2. Bahwa saya memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK) sebagaimana tercantum pada awal
surat in.
3. Bahwa saya bersedia meneri ma bantuan Pokja Guru & Tenaga Kependidikan Madrasah dan
bertanggung jawab atas pemanfaatan bantuan dimaksud.
Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia
diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah
tekanan, dan bersedia menerima konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang
sesungguhnya.

Pangandaran, 20 Oktober 2021

Materai Rp.10.000,-

TATANG, S.Pd I

Keterangan :
1) Dilengkapi apabila ada dasar penunjukkan ketua pokja.