SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANIRMAN GULO

NIK : 1225076404000002
Tempat/Tgl Lahir : Hilimbowo Ma’u, 24 April 2000
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan dan
yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat saya membuat
pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia diproses
secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD ANIRMAN GULO

NIP 19760204201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DESTIA GULO

NIK : 1225074308960001
Tempat/Tgl Lahir : Hilimbowo, 03 Agustus 1996
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan
dan yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat
saya membuat pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD DESTIA GULO

NIP 19760204201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DETIRIA DAELI

NIK : 1204094606920001
Tempat/Tgl Lahir : Orahili, 06 Juni 1992
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan
dan yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat
saya membuat pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD DETIRIA DAELI

NIP 19760204201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RESMAWATI ZAI

NIK : 1225074504880001
Tempat/Tgl Lahir : Hilimbowo Ma’u, 04 September 1988
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan
dan yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat
saya membuat pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD RESMAWATI ZAI

NIP 19760204201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IFEN BERIAMAN JAYA GULO, S.Pd

NIK : 1204071508990004
Tempat/Tgl Lahir : Hilimbowo Mau, 15 Agustus 1999
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan
dan yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat
saya membuat pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD IFEN BERIAMAN JAYA GULO, S.Pd

NIP 19760204201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TONIUS GULO, S.Pd

NIK : 1204070311970003
Tempat/Tgl Lahir : Sibolga, 03 November 1997
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan
dan yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat
saya membuat pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD TONIUS GULO, S.Pd

NIP 19760204201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : APERIUS HALAWA, S.Ag

NIK : 1204071309910003
Tempat/Tgl Lahir : Hilimbowo Mau, 13 September 1992
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan
dan yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat
saya membuat pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD APERIUS HALAWA, S.Ag

NIP 19760204201101 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENIMA DAWOLO

NIK : 1204084503910003
Tempat/Tgl Lahir : Fadoro, 05 Maret 1991
Unit Kerja : UPTD SD Negeri 078499 Hilimbowo Ma’u
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Nias Tengah Km 38 Desa Hilimbowo Ma’u
Kecamatan Lolofitu Moi Kabupaten Nias Barat

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan
dan yang saya unggah pada aplikasi Pendataan Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat adalah benar dan aktif sampai pada saat
saya membuat pernyataan ini sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa data yang saya
sampaikan dan yang saya unggah di dalam Aplikasi Pendataan Tenaga Non ASN
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Hilimbowo Ma’u, 17 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Sekolah, Yang Membuat Pernyataan,

Meterai

Rp. 10.000

OTOLI GULO, S.Pd.SD YENIMA DAWOLO

NIP 19760204201101 1 003