REKOMENDASI PENGAJUAN

TAMBAH PTK BARU (PNS/CPNS)

KE KK-DATADIK/ADMIN DAPODIK

Dengan ini mengajukan Tambah PTK (CPNS/NON PNS) Bar uke KK-Datadik/Admin Dapodik
untuk melakukan Tambah PTK di Aplikasi Manajemen Dapodik. PTK tersebut atas nama:
Nama PTK : L. M . FIKRI JULIANSYAH
Tempat, Tgl. Lahir : BAUBAU, 11 JULI 1996
NIK : 7472021107960001
Status Kepegawaian : GURU HONORER
NIP :
Jenis PTK : GURU GTT
Mapel : Pendidikan Agama Islam
Nama Sekolah : SD Negeri Keraton
Jenjang : SD/SMP
Penambahan PTK tersebut sudah sesuai dengan kebutuhan sekolah, dan sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Formular Tambah PTK Baru
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy SK Pengangkatan yang dilegalisir
5. FotocopybK Penugasan yang dilegalisir
6. Fotocopy ijazah yang di legalisir
7. Data SALK
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Baubau, 22 November 2021

Kepala Sekolah,

Rusia, S. Pd
NIP. 196806151994082001

DISETUJUI :

Kepala Bidang Pembinaan SD

Kepala Bidang Pembinaan SMP ________________________

NIP.

Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
FORMULIR TAMBAHAN PTK BARU (CPNS/NON CPNS)
I. Identitas
Nama Lengkap : L. M. Fikri Juliansyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Baubau
Tanggal Lahir : 11 Juli 1996
NIK :
NUPTK :
Agama : Islam
Nama Ibu Kandung : Nurmiwati
Status Perkawinan : Kawin

II. Domisili
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten/Kota : Baubau
Kecamatan : Wolio
Alamat : Jl. Kelapa, Kilo 1 Lrg 1
Desa/Kelurahan : Batulo
III. Kepegawaian
NIP :
Jenis PTK :
Lembaga Pengangkat :
SK Pengangkatan :
TMT Pengangkatan :
Sumber Gaji :
Lisensi Kepala Sekolah :
IV. Penugasan
Kecamatan : Wolio
Nama Sekolah : SD Negeri Keraton
Status Penugasan : Sekolah Induk
Nomor Surat Tugas :
Tanggal Surat Tugas :
TMT Tugas :

Yang bertanda tangan dibawah ini belum pernah terdata/terinput dalam Dapodik, saya
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum dalam Format
Tambah PTK Baru.

Mengetahui Kepala Sekolah Pendidik/Tenaga Kependidikan

Rusia, S.Pd L. M. FIKRI JULIANSYAH

NIP 196806151994082001