PERSYARATAN TAMSIL : 1. Surat Pernyataan Bermaterai 6000 2. SK PNS 3. SK Terakhir 4. Buku Tabungan 5. NPWP 6.

Rangkap 2 Stopmap warna merah biasa SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Mahfudl Sidiq : Batang, 20 Agustus 1972 : 19720820 200701 1 039 : Pengatur muda Tk. I / II b : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Oktober 2011 sd 31 Desember 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 2. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2011 sd 31 Desember 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, Mengetahui Plt. Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Drs. H. Suhaimi, M.SI NIP. 19591110 199203 1 002 Desember 2011 Yang membuat pernyataan

Mahfudl Sidiq NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Mahfudl Sidiq : Batang, 20 Agustus 1972 : 19720820 200701 1 039 : Pengatur / II c : Guru Muda Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2013 sd

30 Juni 2013 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 2. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 sd 30 Juni 2013

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggung akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, 30 Juni 2013 Mengetahui Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Yang membuat pernyataan

Drs. H. Herman Helmi NIP. 19610622 198703 1 002

Mahfudl Sidiq NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Ghoyatul Ianah, S.Pd.I : Batang, 1 Pebruari 1978 : 19780202 200710 2 003 : Penata Muda / III b : Guru Pertama Tk.I Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 3. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2013 sd

30 Juni 2013 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 4. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 sd 30 Juni 2013

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggung akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, 30 Juni 2013 Mengetahui Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Yang membuat pernyataan

Drs. H. Herman Helmi NIP. 19610622 198703 1 002

Ghoyatul Ianah, S.Pd.I NIP. 19780202 200710 2 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Mahfudl Sidiq : Batang, 20 Agustus 1972 : 19720820 200701 1 039 : Pengatur / II c : Guru Muda Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 5. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Mei 2012 sd

31 Desember 2012 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 6. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Mei 2012 sd 31 Desember 2012 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggung akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, 31 Desmber 2012 Mengetahui Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Yang membuat pernyataan

Drs. H. Herman Helmi

Mahfudl Sidiq

NIP. 19610622 198703 1 002

NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Mahfudl Sidiq : Batang, 20 Agustus 1972 : 19720820 200701 1 039 : Pengatur muda Tk. I / II b : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 7. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2012 sd 30 April 2012 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 8. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2012 sd 30 April 2012. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, 30 April 2012 Mengetahui Kasi Mapenda Kankemenag Yang membuat pernyataan

Kab. Pekalongan

Drs. H. Herman Helmi NIP. 19610622 198703 1 002

Mahfudl diq NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Mahfudl Sidiq : Batang, 20 Agustus 1972 : 19720820 200701 1 039 : Pengatur muda Tk. I / II b : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 9. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 April 2011 sd 30 September 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 10. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 April 2011 sd 30 September 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 30 September 2011 Mengetahui Plt. Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Yang membuat pernyataan

Drs. H. Suhaimi, M.Si NIP. 19591110 199203 1 002

Mahfudl Sidiq NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Ghoyatul Ianah, S.Pd.I : Batang, 01 Februari 1978 : 19780201 200710 2 003 : Penata muda ( III/a) : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal tanggal 1 Januari 2012 sd 30 April 2012 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

2. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2012 sd 30 April 2012. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, 30 April 2012 Mengetahui Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Yang membuat pernyataan

Drs. H. Herman Helmi NIP. 19610622 198703 1 002

Ghoyatul Ianah, S.Pd.I NIP. 19780201 200710 2 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir NIP Pangkat / Golongan Jabatan : Mahfudl Sidiq : Batang, 20 Agustus 1972 : 19720820 200701 1 039 : Pengatur muda Tk. I / II b : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 11. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 April 2011 sd 30 September 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 12. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 April 2011 sd 30 September 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, 30 September 2011 Mengetahui Plt. Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Yang membuat pernyataan

Drs. H. Suhaimi, M.Si NIP. 19591110 199203 1 002

Mahfudl Sidiq NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini : Nama Tempat tgl lahir : Lusianah, S.Ag : Batang, 20 Agustus 1972

NIP Pangkat / Golongan Jabatan

: 19720820 200701 1 039 : Pengatur muda Tk. I / II b : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 3. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2011 sd 31 Maret 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS. 4. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2011 sd 31 Maret 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini. Pekalongan, 31 Maret 2011 Mengetahui Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Pekalongan Yang membuat pernyataan

Drs. H. Ahmad Ubaidi, M.Si NIP. 19581003 197903 1 002

Mahfudl Sidiq NIP. 19720820 200701 1 039

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN PEKALONGAN

Jl. Krakatau No. 7 Kajen Telp. (0285) 385420

PEKALONGAN 51161

SURAT PENGAJUAN PAK DASAR

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : IZZA ZULFANA FAQIH S.Ag : 19640326 199203 1 002 : Pengawas Pendidik Agama Kecamatan Buaran

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya, bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan : MAHFUDL SIDIQ : 19720820 200701 1 039 : Pengatur muda TK I / II b : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Yang bersangkutan adalah benar-benar ingin mengajukan PAK DASAR, sebab telah melaksanakan tugas kurang lebih 2 tahun. Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya dan kepada yang berkepentingan harap maklum. Pekalongan, Maret 2011 Mengetahui Pengawas Pendidik Agama Buaran

Kecamatan

Izza Zulfana Faqih S.Ag NIP 19640326 199203 1 002

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN PEKALONGAN

Jl. Krakatau No. 7 Kajen Telp. (0285) 385420

PEKALONGAN 51161

SURAT PENGAJUAN PAK DASAR

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : IZZA ZULFANA FAQIH S.Ag : 19640326 199203 1 002 : Pengawas Pendidik Agama Kecamatan Buaran

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya, bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan : ROMSAH, A.Ma. : 19711013 200701 2 022 : Pengatur muda TK I / II b : Guru Dpk pada MIM Pakumbulan Buaran

Yang bersangkutan adalah benar-benar ingin mengajukan PAK DASAR, sebab telah melaksanakan tugas kurang lebih 2 tahun. Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya dan kepada yang berkepentingan harap maklum. Pekalongan, Maret 2011

Mengetahui Pengawas Pendidik Buaran

Agama

Kecamatan

Izza Zulfana Faqih S.Ag NIP 19640326 199203 1 002

NAMA : MAHFUDL SIDIQ NIP : 19720820 200701 1 039 Pang./Gol : Pengatur /II c

NAMA : MAHFUDL SIDIQ NIP : 19720820 200701 1 039 Pang./Gol : Pengatur /II c

NAMA : MAHFUDL SIDIQ NIP : 19720820 200701 1 039 Pang./Gol : Pengatur /II c

NAMA : Ghoyatul Ianah, S.Pd.I NIP : 19780201 200710 2 003 Pang./Gol : Penata muda ( III/a)

NAMA : MAHFUDL SIDIQ NIP : 19720820 200701 1 039 Pang./Gol : Pengatur muda Tk.I/II b

NAMA NIP

: Ghoyatul Ianah, S.Pd.I : 19780201 200710 2 003

Pang./Gol : Penata muda ( III/a)