Perihal : Surat Permohonan Menjadi Paloh, 01 Juni 2022

Perangkat Gampong
Kepada Yth ;
Keuchik Gampong Paloh
Di _
Paloh

Assalamua’laikum Wr. Wb
Dengan Hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imran Rasyidin

NIK : 1107162107940003
Tempat / Tgl. Lahir : Desa Paloh, 21 Mei 1994
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat Domisili : Gampong Paloh Kec. Pidie Kabupaten Pidie.

Bersama Ini Mengajukan Permohonan Untuk Dapat Diangkat Sebagai Perangkat

Desa Dengan Jabatan Kepala Dusun Tanjong Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie. Untuk
Melengkapi Permohonan Tersebut, Bersama Ini Saya Lampirkan Syarat-syarat Yang
Diperlukan Sebagai Berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai Rp.10.000;

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai Rp.10.000;
4. Surat Penyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, UUD1945,
Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan NKRI Dan Bhineka Tunggal Ika bermaterai
Rp.10.000;
5. Fotocopy Ijazah Sekolah Dasar sampai dengan Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir;
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat Dari Puskesmas;
7. Akte Kelahiran,

Demikianlah Surat Permohonan Ini Saya Buat Dengan Sebenar-Benarnya Untuk

Dipergunakan Sebagai Pensyaratan Administrasi Pengangkatan Perangkat Desa di
Gampong Paloh Kecaamatan Pidie Kabupaten Pidie.

Hormat Saya,

Materai
10000

Imran Rasyidin
Perihal : Kelengkapan Administrasi
Perangkat Gampong.
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imran Rasyidin

NIK : 1107162107940003
Tempat / Tgl. Lahir : Desa Paloh, 21 Mei 1994
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat Domisili : Gampong Paloh Kec. Pidie Kabupaten Pidie.

Dengan Ini Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa Saya Bertaqwa Kepada

Tuhan Yang Maha Esa.

Demikianlah Surat Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sebenar-Benarnya Untuk

Dipergunakan Sebagai Pensyaratan Administrasi Pengangkatan Perangkat Desa di Gampong
Paloh Kec. PidieKabupaten Pidie.

Paloh, 01 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

Imran Rasyidin
 SURAT PENYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA UNDANG-UNDANG DASAR

NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imran Rasyidin

NIK : 1107162107940003
Tempat / Tgl. Lahir : Desa Paloh, 21 Mei 1994
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat Domisili : Gampong Paloh Kec. Pidie Kabupaten Pidie.

Dengan Ini Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa Saya Memegang Teguh Dan
Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan NKRI Dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikianlah Surat Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sebenar-Benarnya Untuk

Dipergunakan Sebagai Pensyaratan Administrasi Pengangkatan Perangkat Desa di Gampong
Paloh Kec. PidieKabupaten Pidie

Paloh, 01 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

Imran Rasyidin