CONTOH SURAT PERMOHONAN MENJADI KEUCHIK

GAMPONG PALOH
Nomor : Istimewa Gampong Paloh, Februari 2022.
Lamp : 13 (tiga belas) exs Kepada Yth ;
Perihal : Permohonan untuk menjadi Bapak Bupati Pidie
Calon Keuchik Gampong Paloh D/p. Ketua Panitia Pemilihan Keuchik
Gampong Paloh Kec.Pidie
Di,
Tempat.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
N I K :
Tempat Tinggal : Gampong Paloh Kecamatan Pidie.

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan diterima menjadi calon Keuchik
Gampong Paloh dalam rangka Pemilihan Keuchik Gampong Paloh. Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mentaati segala peraturan menurut ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku sebagai berikut :

1. Apabila Saya tidak terpilih dengan suara terbanyak, Saya menerima dengan ikhlas dan akan
mendukung / membantu Calon Keuchik terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik
Gampong Paloh ;
2. Apabila Saya terpilih dengan suara terbanyak diangkat sebagai Kechik Gampong Paloh.
Akan melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan disiplin dan penuh rasa tanggung
jawab.

Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan Syarat Administrasi Sbb :

a. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada Pancasila, Undang-
Undang Dasar Tahun 1945 dan Pemerintah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
b. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam;
c. Surat keterangan mampu membaca Al-QURAN,dari Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Pidie;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLSEK Pidie;
e. Surat Keterangan Bertempat tinggal di Gampong Paloh paling singkat 3 (tiga) Tahun terakhir;
f. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih ;
i. Foto Copy Ijazah yang telah di Legalisir;
j. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan POLITIK, apabila terpilih menjadi
Keuchik;
k. Sutar Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong Paloh setelah Terpilih menjadi
Keuchik;
l. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik;
m. Pas Photo warna latar belakang merah Ukuran 4x6 cm, sebanyak 5(lima) Lembar dan 10 inc
1 lembar;

Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya, agar terkabul hendaknya, sesudah
dan sebelumnya saya Ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

NAMA PEMOHON