Perihal: Permohonan Palopo, 23 Januari 2022

Perubahan Nama Yth.: Ketua Pengadilan Negeri Palopo

Di tempat.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Simon Lande : Usia 45 tahun, lahir 6 Agustus 1977 di Palopo, Agama
Kristen Protestan, Pekerjaan Pegawai negeri Sipil, Alamat
Langkiddi, Kelurahan Langkiddi, Kecamatan Bajo,
Kabupaten Luwu.
Selanjutanya disebut sebagai Pemohon.
Dengan ini mengajukan Permohonan Perubahan Nama kepada Ketua Pengadilan
Negeri Palopo dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon adalah seorang Warga Negara indonesia yang berdomisili di
Langkiddi, Kelurahan Langkiddi, Kecamatan Bajo, Kabupaten Luwu.
2. Bahwa Pemohon lahir di Palopo, pada Tanggal 13 Februari 1973;
3. Bahwa nama Pemohon dalam Pasport tertulis Simon Lande.
4. Bahwa Pemohon telah memiliki Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk, Kartu
Keluarga, dimana nama Pemohon yang Tertulis dalam Akta Kelahiran, Kartu
Tanda Penduduk, Kartu Keluarga tersebut adalah Simon Lande. Sementara
didalam aplikasi pelayanan Permohonan Dokumen perjalanan Republik
Indonesia yang ada dikantor Imigrasi Bernama Simon Rande.
5. Bahwa nama Pemohon dalam Pasport tertulis Simon Lande dengan yang
Tertulis dalam Akta Kelahiran, KTP, KK, adalah orang yang sama dengan
Simon Rande.
6. Bahwa demi keseragaman Identitas/nama Pemohon, Baik dalam Pasport,
Surat Keterangan Lahir, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, serta surat-
surat lainnya dapat diseragamkan dengan nama Pemohon yaitu: Simon Lande;
7. Bahwa Dengan adanya perubahan nama dalam aplikasi pelayanan
Permohonan Dokumen Perjalanan Republik Indonesia, Pemohon menghendaki
agar nama dalam Aplikasi Pelayanan Dokumen Perjalan Republik Indonesia,
diubah menjadi Simon Lande, yang semula tertulis Simon Rande, dan untuk
diperlukan Penetapan di Pengadilan Negeri.
8. Bahwa Pemohon bermaksud untuk mengurus beberapa surat-surat dan
Dokumen lain yang ada Hubungannya dengan nama Pemohon Sesuai Surat
Ketrangan Lahir, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu keluarga;
Sebagai bahan kelengkapan, bersama ini Pemohon melampirkan:
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) a.n. Simon Lande No
1234041002740003;
2. Foto Copy Kartu Keluarga a.n. Simon Lande No. 1234042010090003;
3. Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Simon Lande No.1234/DISPENSASI/DUL-
CAPIL/XII/2011;
4. Foto Copy Pasport Pemohon No. A.1234443;
5. Foto Copy Certificate Pelaut No. 1234901417031691013.
Berdasarkan alasan-alasan dan bahan kelengkapan tersebut di atas, maka Pemohon
memohon agar kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Palopo/Hakim yang
memeriksa dan mengadili permohonan ini dapat memberikan penetapan sebagai
berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa nama Simon Rande, yang tertulis dan terbaca dalam
Aplikasi Pelayanan Permohonan Dokumen Perjalanan Republik Indonesia
berubah menjadi Simon Lande, sebagaimana yang tertulis dan terbaca dalam
Paspor, Ijasah, KK, KTP, dan Sertifikat Pelaut: lahir di Palopo pada Tanggal,
13 Februari 1973;
3. Biaya permohonan ini menjadi beban Pemohon.
Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan kiranya dapat diberikan
Penetapan Perubahan Nama. Terima kasih.
Pemohon,
dto.
( Simon Lande )