PENGUMUMAN

Nomor : 01 /P2K / 2023

Panitia Pelaksana Pemilihan Keuchik Gampong Cot Ijue, Kemukiman Simpang Dua, Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Tuha Peuet Gampong Cot Ijue Nomor : 02 Tahun
2023, Tanggal 1 Maret 2023 mengumumkan kepada seluruh masyarakat bahwa :
Terhitung mulai tanggal 10 Maret s/d 24 Maret 2023, akan dilaksanakan penjaringan selama 14 (empat belas) hari
kerja, Bakal Calon Keuchik dengan persyaratan sebagaimana ketentuan Pasal 13 dan 15 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun
2009 tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh.

1. Bakal Calon Keuchik harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :

a. Warga Negera Republik Indonesia.

b. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dan taat menjalankan Syariat Agamanya.
c. Mampu membaca Al-Quran bagi yang beragama Islam.
d. Taat, tunduk dan patuh pada hukum Islam, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia.
e. Berpendidikan/berpengetahuan/berpengalaman setingkat SLTA dan paling rendah tingkat SLTP atau
yang sederajat, dibuktikan dengan STTB.
f. Berumur paling rendah 25 tahun pada saat penutupan pendaftaran Bakal Calon.
g. Sehat Jasmani dan Rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah.
h. Nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatan dan tidak terlibat Narkoba.
I. Berakhlak mulia, jujur, amanah dan adil.
j. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan kejahatan yang diancam dengan hukuman
penjara paling singkat 5 (lima) tahun berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap kecuali tindak pidana makar atau politik yang telah mendapatkan Amnesti/Rehabilitasi.
k. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap.
l. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, berzina, berjudi, minum khamar dan berkhalwat.
m. Memahami adat istiadat setempat.
n. Bagi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai BUMN, BUMD dan Karyawan berbadan hukum harus melampirkan
surat izin dari Pejabat yang berwenang (Khusus bagi PNS Tenaga Guru dan Tenaga Medis tidak
dibenarkan mencalonkan diri).
o. Bagi Perangkat Gampong yang akan mencalonkan diri menjadi Keuchik, maka harus terlebih dahulu non
aktif.
p. Terdafatar sebagai warga Gampong dan bertempat tinggal di Gampong Cot Ijue paling singkat 3 (tiga)
tahun terakhir dengan tidak terputus-putus dan dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku.
q. Memaparkan rencana/program kerja dihadapan masyarakat secara terbuka.
r. Bersedia bertempat tinggal di Gampong Cot Ijue setelah terpilih menjadi Keuchik
s. Bersedia untuk tidak menduduki Jabatan Politik setelah terpilih menjadi Keuchik.

2. Kepada anggota masyarakat yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada point a s/d s dapat
mengajukan permohonan kepada Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) dengan melampirkan syarat-syarat sbb :

a. Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Keuchik Gampong.

b. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
c. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam bagi yang beragama Islam.
d. Surat Keterangan mampu membaca Al-Quran bagi yang beragama Islam, yang dikeluarkan oleh Kepala
KUA Kecamatan Peusangan.
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Sektor.
f. Surat Keterangan bertempat tinggal di Gampong Cot Ijue paling singkat 3 (tiga) tahun terakhir yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
g. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah.
h. Surat Keterangan tidak terlibat Narkoba dari Dokter Pemerintah (RS. Fauziah Bireuen).
i. Daftar Riwayat Hidup.
j. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
k. Pas Photo berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 4x6 cm 1 (satu) lembar.
l. Surat Pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi Keuchik.
m. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong Cot Ijue setelah terpilih menjadi Keuchik.
n. Surat izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil, Karyawan BUMN dan Karyawan
BUMD
o. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik.

3. Berkas permohonan dapat disampaikan kepada Sekretariat Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) di :

Gampong : Cot Ijue

Jam : 09.00 s.d 16.30 Wib
Paling lambat tanggal : 24 Maret 2023 Jam 16.30 Wib
No. HP : 085358246477
 4. Demikian untuk dapat dimaklumi dan seperlunya.

Cot Ijue, 9 Maret 2023

Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)
Ketua,

HAFIDHIN

Cot Ijue,………
. Kepada Yth :
Perihal : Permohonan untuk menjadi Bakal Calon Panitia Teknis Pemilihan Keuchik
Keuchik Definitif Gampong Cot Ijue D.p Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)
Tahun 2023 – 2029 Gampong Cot Ijue, Kemukiman
Simpang Dua, Kec. Peusangan
di -
T e m p a t.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan, Kabupaten Bireuen

Mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan / diterima menjadi Calon Keuchik

Gampong Cot Ijue Kemukiman Simpang Dua, Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Provinsi Aceh.

1. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mematuhi / mentaati segala ketentuan yang
diatur menurut Peraturan Perundang - undangan dan norma - norma yang hidup dan
berkembang dalam kehidupan Masyarakat Gampong.

2. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap janji sebagai mana tersebut pada poin
satu diatas saya bersedia digugurkan dari Calon dan apabila kemudian hari terpilih
bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai Keuchik dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan :

a. Surat Permohonan untuk menjadi bakal Calon Keuchik.
b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa, setia kepada Pancasila
Undang-Undang Dasar Negara Pepublik Indonesia.
c. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syari’at Islam.
d. Surat keterangan mampu membaca Al-Qur’an yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor
Urusan Agama Kecamatan Peusangan.
e. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala
Kepolisian Sektor.
f. Surat keterangan bertempat tinggal di Gampong Cot Ijue paling singkat 3 (tiga) tahun
terakhir yang dibuktikan dengan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
g. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah.
h. Surat keterangan tidak terlibat narkoba dari Rumah Sakit Dr. Fauziah Bireuen.
i. Daftar Riwayat Hidup.
j. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir oleh penjabat yang berwenang;
k. Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
l. Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih
menjadi Keuchik.
m Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong Cot Ijue setelah terpilih
. menjadi Keuchik Gampong Cot Ijue.
n. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon
 Keuchik.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan terima kasih.

Hormat Pemohon,

...........................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertaqwa dan taat kepada Perintah Allah SWT.

2. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap atau ketentuan peraturan perundangan lainnya.
3. Setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945 dan Pemerintah Republik Indonesia.
4. Tidak sedang menjalankan Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan Keputusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum pasti, karena tindak pidana yang
dikenakan ancaman pidana sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

.................,.....................2023
Yang membuat pernyataan,

....................................
 SURAT PERNYATAAN
T PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankanSyariat

Islam dalam kehidupan masyarakat di Gampong Cot Ijue Kemukiman Simpang Dua
Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh sesuai dengan hukum
Syari’at Islam, Adat Istiadat dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

.................,....,.....................2023
Yang membuat pernyataan,

...............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri

dariJabatan Politik apabila nantinya saya terpilih menjadi Keuchik Gampong Cot Ijue
Kemukiman Simpang Dua Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.

..................,................2023
Yang membuat pernyataan,

.............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat : Gampong Cot Ijue Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tinggal menetap di

Gampong Cot Ijue setelah terpilih menjadi Keuchik Gampong Cot Ijue Kemukiman
......................Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.

.............,.....,...............2021
Yang membuat pernyataan,
 .......................................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat : Gampong.................Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri dari
Bakal Calon Keuchik apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik
Gampong…………….Kemukiman ........................Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Provinsi Aceh, sampai dengan proses pemilihan Keuchik selesai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan seperlunya.

.............,.....,...............2021
Yang membuat pernyataan,
 .............................

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat :Gampong.....................Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk tidak menduduki

Jabatan Politik apabila nantinya saya terpilih menjadi Keuchik
Gampong............................ Kemukiman ....................Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen Provinsi Aceh.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.
 ................, ....,................2021
Yang membuat pernyataan,

.........................

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG ...................
KEMUKIMAN ..............................., KODE POS 24261

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

Nomor :

Keuchik Gampong ............... Kemukiman .......................Kecamatan Peusangan Kabupaten

Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
 NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok :
Alamat :Gampong...................Kecamatan PeusanganKabupaten Bireuen

Benar yang bersangkutan bertempat tinggal dan terdaftar sebagai Penduduk Gampong
...........................Kemukiman .....................Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi
Aceh dan tinggal menetap selama 3 (tiga) tahun terakhir secara tidak terputus-putus yang
dibuktikan dengan Kartu Tanda Panduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Karieng,
Keuchik Gampong .............,

................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEUCHIK

GAMPONG :
KEMUKIMAN :
KECAMATAN : PEUSANGAN
SAYA BAKAL CALON KEUCHIK GAMPONG .................., DENGAN INI MENERANGKAN
DATA/BIODATA RIWAYAT HIDUP SEBAGAI BERIKUT :
I. BAKAL CALON KEUCHIK GAMPONG
  NAMA LENGKAP / NIK :
  NAMAPANGGILAN :
 TEMPAT/TGL.LAHIR :
 PENDIDIKAN TERAKHIR :
  PEKERJAAN POKOK :
  A LA M A T
DU DUSON/JALAN :
  GAMPONG :
 KECAMATAN : PEUSANGAN
II.KURSUS / PELATIHAN
YANGPERNAH DIIKUTI      :
     :
III.PENGALAMAN
KERJA/JABATANYANG      :
PERNAH DIJABAT      :

IV.ORANG TUA BAKAL CALON :

AYAH IBU
  NAMA :
  NIK :
  TEMPAT/TGL. LAHIR :
  PENDIDIKAN :
  PEKERJAAN :
  ALAMAT :
  DUSON/JALAN :
GAMPONG :
  KECAMATAN  :
V. NAMA ISTRI
  NAMA / NIK :
  TEMPAT/TGL. LAHIR :
  PENDIDIKAN :
  PEKERJAAN :
  ALAMAT
  DUSON/JALAN :
G GAMPONG :
  KECAMATAN   : PEUSANGAN

Demikian DAFTAR RIWAYAT HIDUP ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab untuk dapat dipergunakan seperlunya.

MENGETAHUI : KARIENG,
CAMAT PEUSANGAN, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

IBRAHIM, S. Sos ...........................

PEMBINA TK. I / NIP. 19651231 198603 1 059

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
PANITIA PEMILIHAN KECHIK(P2K)
GAMPONG ..................KEMUKIMAN....... KECAMATAN PEUSANGAN

.................., ..................... 2021

Nomor : / Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Kantor Urusan Agama
Lampiran : 1(satu) Lembar Kecamatan Peusangan
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di-
Mampu Membaca Al-Qur’an.
Tempat

1. Sehubungan dengan adanya Pemilihan Keuchik Gampong ..................

Kemukiman .......................Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

2. Untuk maksud tersebut kami selaku Panitia Pemilihan Keuchik Gampong

............................. Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, dengan ini
memohon kepada Bapak agar dapat melaksanakan tes mampu membacaAl-
Qur’an bagi Calon Keuchik dimaksud atas nama saudara :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok/Jabatan :
Alamat :Gampong.............Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen

3. Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut kami lampirkan Foto Copy Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang bersangkutan.

4. Demikianlah surat pengantar ini kami keluarkan dan menjadi bahan seperlunya.

Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)

Gampong ................
Ketua,

...............................

TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEUCHIK GAMPONG .......................

KEMUKIMAN .........................KECAMATAN PEUSANGAN
KABUPATEN BIREUEN

No. Kegiatan Tanggal Keterangan

1 2 3 4
1. Penerimaan berkas Bakal Calon ...........s/d 14 HariKerja
 Keuchik ..........2021
........... s/d ..........
Verifikasi berkas Bakal Calon
2. 2021
Keuchik
........... s/d ..........
Perpanjangan masa penerimaan Apabila bakal calon keuchik
3. 2021
berkas Bakal Calon Keuchik kurang dari 2 (dua) orang

........... s/d ..........

4. Uji Mampu Baca Al-Quran DisesuaikanWaktu KUA
2021
Masa sanggah oleh masyarakat ........... s/d ..........
5. terhadap Bakal Calon Keuchik 2021
yang diumumkan oleh P2K
........... s/d ..........
6. Penarikanundiannomor urut
2021
........... s/d ..........
6. Penetapan Calon Keuchik
2021
........... s/d ..........
7. Penyampaian Visi dan Misi
2021
........... s/d ..........
8. Kampanye
2021
........... s/d ..........
9. Masa tenang
2021
........... s/d ..........
10. Rencana Pemungutan suara DikonsultasikandenganCamat
2021
........... s/d ..........
RencanaPelantikan Keuchik
11. 2021 Setelah Ada SK
terpilih
Tahapan ini sewaktu-waktu dapat berubah.

.................., ....,............... 2021

Panitia Pemilihan Keuchik
(P2K),

...........................

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
 PANITIA PEMILIHAN KECHIK(P2K)
GAMPONG ..................KEMUKIMAN....... KECAMATAN PEUSANGAN

............, ....,..................2021

Nomor : 005 / Kepada Yth,

Lampiran :-.- 1. ................
Perihal : Undangan. 2. ................
Masing - masing
di –
Tempat

1. Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong ................ dengan ini

mengundang saudara untuk berhadir pada :
No
Hari Tanggal Pukul Tempat Acara
.
00.00 WIB s/d Kantor Camat Uji mampu
1.
selesai Peusangan baca Alquran
Meunasah
00.00 WIB s/d Gampong Penarikan undian
2.
selesai nomor urut
Meunasah
00.00 WIB s/d Gampong Penyampaian Visi
3.
selesai dan Misi

2. Demikian untuk dimaklumi, atas kehadirannya kami ucapkan terima

kasih.

Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)

Ketua,

............................
 SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Kami yang bertanda di bawah ini :

1. .............. ( Calon Keuchik Gampong ............. )

2. ............. ( Calon Keuchik Gampong ...............)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan

Menggugathasil penghitungan suara Pemilihan Keuchik
Gampong..................Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen yang dilaksanakan
pada tanggal 23 Maret 2020.

Demikian surat pernyataan bersama ini kami buat dengan kesadaran sendiri,
tidak ada paksaan dari siapapun, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

............., ................. 2021

Yang membuat pernyataan,

1. ............. ( ) 2. ......... ( ) 3. ......... ( )

1. Ketua TIM Sukses, 2. Ketua TIM Sukses, 3. Ketua TIM Sukses,

__________________ __________________ ___________________

Mengetahui :

1. .........................
Ketua P2K

2. ..........................
Peutuha Tuha Peuet
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA(KPPS)
GAMPONG ........... KEMUKIMAN ...................KODE POS 24261

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : /KPPS/ /2021

Pada hari ini ................... tanggal .......................................... bulan ...........................

tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..................................
Pekerjaan / Jabatan : Ketua Kelompok Penyenggagara Pemungutan Suara (KPPS)
Alamat : Gampong ................. Kec. Peusangan Kab. Bireuen
(selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA).

2. Nama : ..................................
Pekerjaan / Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)
Alamat : Gampong ................ Kec. Peusangan Kab. Bireuen
(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA).

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Keduadan Pihak Keduamenyatakan

telah menerima dari Pihak Pertamaberupa dokumen hasil penghitungan suara pemilihan
Keuchik Gampong ..................... Kemukiman ......................Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestiya.

Yang menerima : Yang menyerahkan :

(Pihak Kedua), (Pihak Pertama),

........................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
PANITIA PEMILIHAN KECHIK (P2K)
GAMPONG .................. KEMUKIMAN.......... KECAMATAN PEUSANGAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : /P2K/ /2021

Pada hari ini ................... tanggal .......................................... bulan ...........................

tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..................................
Pekerjaan / Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)
Alamat : Gampong ..................... Kec. Peusangan Kab. Bireuen
(selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA).

2. Nama : ..................................
Pekerjaan / Jabatan : Peutuha Tuha Peuet
Alamat : Gampong ..................... Kec. Peusangan Kab. Bireuen
(selanjutnya disebut PIHAK KEDUA).

Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Keduadan Pihak Keduamenyatakan

telah menerima dari Pihak Pertamaberupa dokumen hasil penghitungan suara pemilihan
Keuchik Gampong ....................... Kemukiman ....................Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestiya.

Yang menerima : Yang menyerahkan :

(Pihak Kedua), (Pihak Pertama),

........................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
TUHA PEUET
GAMPONG................ KEMUKIMAN .........................KODE POS 24261

KEPUTUSAN TUHA PEUET

NOMOR TAHUN 2021

TENTANG

PENETAPAN KEUCHIK TERPILIH

GAMPONG .................. KEMUKIMAN .....................
KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN TAHUN 2021

TUHA PEUET GAMPONG MATANG KARIENG,

Menimbang a. bahwa sehubungan dengan Berita Acara Penghitungan Suara

pemilihan Keuchik Gampong ...................... Kemukiman
............................Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
tanggal ..................................;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 48 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kabupaten Bireuen Dan Kabupaten Simeulue sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2000;
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan
Aceh;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9Tahun 2015;
4. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa;
 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
8. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 tentang Tata Cara Pemilihan
dan Pemberhentian Keuchik di Aceh;
9. Qanun Kabupaten Bireuen Nomor 6 Tahun 2018 Tentang
Pemerintahan Gampong;

MEMUTUSKAN :

Menetapka :
n :
Menetapkan Saudara :
KESATU
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

sebagai Keuchik terpilih Gampong .................................

Kemukiman ....................Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen periode 2021 – 2027.

KEDUA : Keuchik terpilih sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu akan

diajukan kepada Bupati Bireuen melalui Camat Peusangan untuk
dikeluarkan Surat Keputusan Pengangkatannya.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, sampai

dengan dikeluarkan Surat Keputusan Pengangkatan Keuchik terpilih
oleh Bupati Bireuen.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Peutuha Tuha Peuet,

..........................

NamaTanpaTitel
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN PEUSANGAN
PANITIA PEMILIHAN KECHIK (P2K)
GAMPONG ..................KEMUKIMAN......... KECAMATAN PEUSANGAN

..............., ...,................2021

Nomor : 005 / Kepada Yth,

Lampiran :-.- 1. ....................
Perihal : Undangan. 2. ....................
Masing - masing
di –
Tempat

1. Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong Sagoe dengan ini

mengundang saudara untuk berhadir pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul : 00.00 s/d selesai
Tempat : Balai Pembangunan Desa Kecamatan Peusangan
Acara : Uji mampu baca Alquran

2. Demikian untuk dimaklumi, atas kehadirannya kami ucapkan terima

kasih.

Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)

Ketua,
 .......................

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
PANITIA PEMILIHAN KECHIK(P2K)
GAMPONG ..................KEMUKIMAN....... KECAMATAN PEUSANGAN

PENGUMUMAN

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K) GAMPONG ...............................

KECAMATAN PEUSANGAN KABUPATEN BIREUEN, DENGAN INI MENGUNDANG SELURUH
WARGA GAMPONG ....................... UNTUK DAPAT BERHADIR PADA :

MALAM : ................
TANGGAL : ............... 2021
PUKUL : 20.00 WIB (SESUDAH SHALAT ISYA)
TEMPAT : MEUNASAH
ACARA : PENYAMPAIAN VISI DAN MISI PARA CALON KEUCHIK

DEMIKIAN UNTUK DAPAT DIMAKLUMI, ATAS PERHATIAN DAN KEHADIRANNYA

KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

.................., ................... 2021

 PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)
KETUA,

MENGETAHUI :
KEUCHIK GAMPONG ................, ...................................

............................

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
PANITIA PEMILIHAN KECHIK(P2K)
GAMPONG ..................KEMUKIMAN....... KECAMATAN PEUSANGAN

SURAT KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK
NOMOR : /SK-P2K/2021

TENTANG

PENETAPAN CALON KEUCHIK GAMPONG .............................

Menimbang, mengingat, dstnya :

MEMUTUSKAN :

PERTAMA : Dasar Surat Keputusan Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong

.................tentang pengumuman pendaftaran Bakal Calon Keuchik
Gampong ...................yangdiumumkanterhitungmulai tanggal ......................
s/d ................ 2021, penerimaan Calon Keuchik yang dibuka untuk umum
berdasarkan pengumuman Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) dinyatakan
ditutup.

KEDUA: Berdasarkan hasil penelitian Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong

................terhadap persyaratan administrasi Calon Keuchik sesuai dengan
ketentuan Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 pasal18, maka Calon Keuchik
yang dinyatakan memenuhi syarat dan berhak dipilih dalam Pemilihan
Keuchik Gampong ..............sebanyak ...... (...........) orang, dengan nomor
urut sebagai berikut :

No. Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket

1.

2.
 3.

4.

KETIGA : Calon Keuchik yang tersebut namanya pada point 2 (dua) diatas tidak
dibenarkan mengundurkan diri dari Calon Keuchik sebelum proses
pemilihan Keuchik selasai.

Nama-nama Calon Keuchik sebagaimana tersebut diatas :

a. Kami umumkan kepada masyarakat 14 (empat belas) hari sebelum

pelaksanaan pemungutan suara

b. Menetapkan jadwal dan tempat pelaksanaan pemungutan suara.

c. Memberitahukan jadwal dan tempat pemilihan kepada masyarakat,

Calon Keuchik, Panitia Pengawas Kecamatan dan Panitia Pembina di
Kabupaten.

KEEMPAT : Demikian untuk dimaklumi dan seperlunya.

Ditetapkan di:
Padatanggal :

Panitia Pemilihan Keuchik

Ketua,

............................

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN PEUSANGAN
GAMPONG ................
KEMUKIMAN ..............................., KODE POS 24261

SURAT KETERANGAN CUTI

Nomor :

Keuchik Gampong ............. Kemukiman ...........................Kecamatan Peusangan Kabupaten

Bireuen, dengan ini memberi cuti kepada :

Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan Pokok/Jabatan :
Alamat :
 Untuk mengikuti Proses Pencalonan Keuchik Gampong
...............Kemukiman .........................Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh
terhitung mulai tanggal,.....,.............. 2021 s/d proses pemilihan Keuchik selesai.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

..................,.................2021
Keuchik Gampong,

...................................