H a l : Permohonan Untuk Menjadi Lamblang Trieng, 16 Juli 2012

Calon Keuchik Gampong Lamblang Trieng Kepada Yth,

Kecamatan Darul Imarah Ketua Panitia Pemilihan Keuchik
Kabupaten Aceh Besar Gampong Lamblang Trieng
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Jakfar
Tanggal Lahir/Umur : 12 Mei 1973/45
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Lamblang Trieng

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi Calon Keuchik Gampong Lamblang
Trieng Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar,
Saya berjanji dengan sesungguhnya akan taat segala ketentuan menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku :
1. Apabila saya dinilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang dan dinyatakan batal
sebagai calon saya akan menerima dengan secara ikhlas.
2. Apabila saya tidak berhasil terpilih dengan suara terbanyak, saya akan menerima secara ikhlas dan
akan mendukung/membantu calon yang terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik Gampong.
3. Apabila saya terpilih dengan suara terbanyak/diangkat sebagai Keuchik Gampong, akan
melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan berdisiplin sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab.

Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan Setia pada Pancasila, UUD
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
b. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam
c. Surat Keterangan mampu membaca Al-Qur’an dari KUA
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
e. Surat Keterangan bertempat tinggal di gampong yang dibuktikan dengan Foto Copy KTP
f. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pemerintah.
g. Daftar Riwayat Hidup
h. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
i. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar dan Ukuran 10 Inci 1 (satu)
lembar
j. Surat Pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi
Keuchik
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal digampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi Keuchik
l. Surat Izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS, Karyawan BUMN dan BUMD
m. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Keuchik
n. Surat Pernyataan tidak pernah di hukum
o. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan terima kasih.

Pemohon,

( M. Jakfar )

H a l : Permohonan Untuk Menjadi ……………………………………,

Penjabat Sementara (Pjs) Kepada Yth,
 Keuchik Gampong …………………… Bupati Aceh Besar
Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar C/q Kabag Pemerintahan Umum, Mukim dan
Gampong
Di
Kota Jantho

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi Penjabat Sementara (Pjs) Keuchik
Gampong ......................... Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar.
Saya berjanji dengan sesungguhnya akan taat segala ketentuan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku :
1. Apabila saya dinilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang berlaku dan dinyatakan
batal sebagai Penjabat Sementara ( Pjs ) Keuchik Gampong ........................., saya akan menerima dengan
ikhlas.
2. Saya akan menjalankan tugas saya sebagai Penjabat Sementara ( Pjs ) Keuchik Gampong .........................,
sehubungan Keuchik Definitif telah habis masa jabatan.
3. Pernyataan ini saya buat berdasarkan musyawarah Tuha Peut dan Tokoh Mayarakat Gampong
.......................... Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar.

Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan Setia pada Pancasila, UUD 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
b. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam
c. Surat Keterangan mampu membaca Al-Qur’an dari KUA
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
e. Surat Keterangan bertempat tinggal di gampong yang dibuktikan dengan Foto Copy KTP
f. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pemerintah.
g. Daftar Riwayat Hidup
h. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
i. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar dan Ukuran 10 Inci 1
(satu) lembar
j. Surat Pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila ditunjuk menjadi
Pjs. Keuchik
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal digampong yang bersangkutan ditunjuk
menjadi Pjs. Keuchik
l. Surat Izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS, Karyawan BUMN dan BUMD
m. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditunjuk menjadi Pjs. Keuchik
n. Surat Pernyataan tidak pernah di hukum
o. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan terima kasih.

Pemohon,

(………………..……………….)

H a l : Permohonan Untuk Menjadi ……………………………………,

 Penjabat Sementara (Pjs) Kepada Yth,
Keuchik Gampong …………………… Bupati Aceh Besar
Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar C/q Kabag Pemerintahan Umum, Mukim dan
Gampong
Di
Kota Jantho

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi Penjabat Sementara (Pjs) Keuchik
Gampong ......................... Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar.
Saya berjanji dengan sesungguhnya akan taat segala ketentuan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku :
1. Apabila saya dinilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang berlaku dan
dinyatakan batal sebagai Penjabat Sementara ( Pjs ) Keuchik Gampong ........................., saya akan menerima
dengan ikhlas.
2. Saya akan menjalankan tugas saya sebagai Penjabat Sementara ( Pjs ) Keuchik Gampong .........................,
sehubungan Keuchik Definitif telah mengundurkan diri.
3. Pernyataan ini saya buat berdasarkan musyawarah Tuha Peut dan Tokoh Mayarakat Gampong
.......................... Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar.

Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan Setia pada Pancasila, UUD 1945,
Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
b. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam
c. Surat Keterangan mampu membaca Al-Qur’an dari KUA
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
e. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pemerintah.
f. Daftar Riwayat Hidup
g. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
h. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar dan Ukuran 10 Inci 1
(satu) lembar
i. Surat Pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila ditunjuk menjadi
Pjs. Keuchik
j. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal digampong yang bersangkutan ditunjuk
menjadi Pjs. Keuchik
k. Surat Izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS, Karyawan BUMN dan BUMD
l. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditunjuk menjadi Pjs. Keuchik
m. Surat Pernyataan tidak pernah di hukum
n. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan terima kasih.

Pemohon,

(………………..……………….)

H a l : Permohonan Untuk Menjadi Lamblang Trieng, 25 Mei 2018

Calon Keuchik Gampong Lamblang Trieng Kepada Yth,
Kecamatan Darul Imarah Ketua Panitia Pemilihan Keuchik
 Kabupaten Aceh Besar Gampong Lamblang Trieng
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Jakfar
Tanggal Lahir/Umur : 12 Mei 1973/45
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Lamblang Trieng

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi Calon Keuchik Gampong Lamblang
Trieng Kecamatan Darul Imarah Kabupaten Aceh Besar,
Saya berjanji dengan sesungguhnya akan taat segala ketentuan menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku :
4. Apabila saya dinilai tidak memenuhi salah satu syarat menurut ketentuan yang dan dinyatakan batal
sebagai calon saya akan menerima dengan secara ikhlas.
5. Apabila saya tidak berhasil terpilih dengan suara terbanyak, saya akan menerima secara ikhlas dan
akan mendukung/membantu calon yang terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik Gampong.
6. Apabila saya terpilih dengan suara terbanyak/diangkat sebagai Keuchik Gampong, akan
melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan berdisiplin sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab.

Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan :

a. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan Setia pada Pancasila,
UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
b. Surat Pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam
c. Surat Keterangan mampu membaca Al-Qur’an dari KUA
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
e. Surat Keterangan bertempat tinggal di gampong yang dibuktikan dengan Foto Copy KTP
f. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter pemerintah.
g. Daftar Riwayat Hidup
h. Foto Copy Ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.
i. Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar dan Ukuran 10 Inci 1
(satu) lembar
j. Surat Pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih
menjadi Keuchik
k. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal digampong yang bersangkutan setelah
terpilih menjadi Keuchik
l. Surat Izin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS, Karyawan BUMN dan BUMD
m. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Keuchik
n. Surat Pernyataan tidak pernah di hukum
o. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan terima kasih.

Pemohon,

( M. Jakfar )