BERITA ACARA

PENUNJUKAN PEJABAT SEMENTARA KEUCHIK

GAMPONG BLANG SEUPEUNG

Pada hari ini ……… Tanggal …… Bulan …….. Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini Mejelis Tuha Peut Gampong Blang Seupeung telah mengadakan
Musyawarah yang dilaksanakan bertempat di meunasah gampong paseh dengan materi
pembahasan pokok Masalah Keuchik Gampong Blang Seupeung Mengundurkan Diri, dan dari
hasil pembahasan tersebut telah diperoleh kesepakatan sebagai berikut :
1. Setelah dilakukan penelitian secara seksama maka Mejelis Tuha Peut memutuskan
Saudara Yufaidir, SE telah memenuhi syarat untuk Dipemberhentikan sebagai Keuchik
Gampong Blang Seupeung karena telah mengundurkan diri dari Jabatannya.
2. Sebagai penggantinya, Majelis Tuha Peut mengusulkan kembali sebagai PJ. Keuchik
Gampong Blang Seupeung :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Peutua
2. Wakil Tuha Peut
3. Keurani Tuha Peut
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota

Blang Seupeung, ……….. Juli 2018

Majelis Tuha Peut,

___________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

TUHA PEUT
GAMPONG BLANG SEUPEUNG
KEMUKIMAN KUTA JEUMPA KECAMATAN JEUMPA

Blang Seupeung, …… Juli 2018

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bupati Bireuen
Perihal : Usulan Pemberhentian dan Pengangkatan C/q. Bapak Camat Jeumpa
Pj. Keuchik Gampong Blang Seupeung… di_
Tempat

1. Sehubungan dengan penunjukan langsung Pj. Keuchik Gampong Blang Seupeung untuk
mendapatkan pengesahan dengan Keputusan Bupati.
2. Adapun Nama Keuchik Gampong Blang Seupeung dimaksud adalah saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan sebagai berikut :
a. Permohonan Menjadi Keuchik
b. Daftar Hadir
c. Berita Acara
4. Demikian untuk proses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Blang Seupeung, ……….. Juli 2018

Majelis Tuha Peut,

___________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KEMUKIMAN KUTA JEUMPA
KECAMATAN JEUMPA

SURAT KETERANGAN BERBUDI PEKERTI BAIK

Nomor : / /2018

Imum Mukim Kuta Jeumpa Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut sepengetahuan kami bahwa saudara yang namanya tersebut di atas memiliki budi
pekerti sebagai berikut :
1. Taat menjalankan segala perintah Allah Swt
2. Tidak pernah melakukan tindakan yang melanggar Norma – Norma Adat Istiadat,
Kebiasaan yang tetap dan berkembang dalam kehidupan masyarakat.
3. Berkelakuan Baik, Jujur, Adil, Cerdas dan Berwibawa.
4. Mempunyai kemampuan untuk menjelaskan tugas – tugas sebagai Keuchik.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan memenuhi persyaratan administrasi sebagai
calon Pj. Keuchik Gampong Blang Seupeung.

Demikianlah Surat Keterangan Berbudi Pekerti Baik kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Kuta Jeumpa, ……….. Juli 2018

Imum Mukim Kuta Jeumpa,

___________________________
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON Pj. KEUCHIK GAMPONG

Gampong : Blang Seupeung

Kecamatan : Jeumpa
Kabupaten : Bireuen

SAYA BAKAL CALON Pj. KEUCHIK GAMPONG BLANG SEUPEUNG DENGAN INI
MENERANGKAN DATA/BIODATA RIWAYAT HIDUP SEBAGAI BERIKUT :
I. BAKAL CALON Pj. KEUCHIK GAMPONG BLANG SEUPEUNG
 Nama Lengkap/Panggilan :
 Tempat/Tgl. Lahir :
 Pendidikan Terakhir : Pas Photo
Ukuran 3x4 CM
 Pekerjaan Pokok :
 Alamat : Dusun :
Gampong :
Kecamatan :
II. KURSUS/PELATIHAN :  :
YANG PERNAH  :
DIKUTI  :
 :

III. PENGALAMAN :  :
KERJA/JABATAN  :
YANG PERNAH  :
DIJABAT  :

IV. ORANG TUA BAKAL :

AYAH IBU
CALON
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dusun :
Gampong :
Kecamatan :

V. NAMA ISTRI
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dusun :
Gampong :
Kecamatan :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Blang Seupeung, …. Juli 2018
Yang Membuat Daftar

________________________
 SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya terpilih sebagai Pj. Keuchik Gampong Blang
Seupeung, serta bersedia bertempat tinggal di Gampong dimaksud.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan seperlunya.

Blang Seupeung, …. Juli 2018

Yang Membuat Daftar

________________________
 SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Takwa dan taat kepada Perintah Allah Swt.
2. Tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap atau ketentuan perundang – undangan lainnya.
3. Setia kepada Pancasila, Undang – Undang Dasar 1945 dan Pemerintah Republik
Indonesia.
4. Tidak sedang menjalankan pidana penjara atau Kurangan berdasarkan Keputusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum pasti, karena tindak pidana yang
dikenakan acaman pidana sekurang – kurangnya 5 (Lima) Tahun.

Demikianah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan seperlunya.

Blang Seupeung, …. Juli 2018

Yang Membuat Daftar

________________________