Form.

01/PERTICAB-II/SBH-TJB/2023

KESEDIAAN PANGKALAN PUSKESMAS MENGIKUTI

PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SATUAN KARYA BAKTI HUSADA
TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2023

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________
___________________________ Kode Pos : _________ Telp./HP : ___________

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN

PRAMUKA PENEGAK DAN PANDEGA PANGKALAN PUSKESMAS KAMI
DALAM KEGIATAN

PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SAKA BAKTI HUSADA

TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2023

YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 09 S.D 12 NOVEMBER 2023

DI LAMAN ORANG KAYO RAJO LAKSAMANO KABUPATEN TANJUNG ABUNG BARAT
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA

Penegak/Pandega Putra : Orang

Penegak/Pandega Putri : Orang
Pinkon : Orang
Bindamping Putra : Orang
Bindamping Putri : Orang
Jumlah : Orang

Kuala Tungkal, November 2023

Mengetahui :
Pangkalan Puskesmas .................................
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,

________________________ ________________________

Keterangan : *) Ditulis dengan menggunakan huruf kapital secara tepat dan benar
Form.02/PERTICAB-II/SBH-TJB/2023

PENDAFTARAN PANGKALAN PUSKESMAS

PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SATUAN KARYA BAKTI HUSADA
TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2023

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________
___________________________ Kode Pos : _________ Telp./HP : ___________

DAFTAR PINKON, BINDAMPING, PESERTA

JABATAN DI JENIS JABATAN
NO NAMA LENGKAP
KONTINGEN KELAMIN DI PANGKALAN
Pinkon :
01
Bindamping :
02 Laki-Laki
03 Perempuan
DAFTAR PESERTA PUTRA DAN PUTRI
TINGKAT
NO JABATAN NAMA LENGKAP JUMLAH TKK
SKU
Nama Krida Putra :
01 Pimpinan Krida
02 Anggota
03 Anggota
04 Anggota
05 Anggota
06 Anggota
Nama Krida Putri :
01 Pimpinan Krida
02 Anggota
03 Anggota
04 Anggota
05 Anggota
06 Anggota

Kuala Tungkal, November 2023

Mengetahui :
Pangkalan Puskesmas .................................
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,

________________________ ________________________

Keterangan : *) Ditulis dengan menggunakan huruf kapital secara tepat dan benar
Form.03/PERTICAB-II/SBH-TJB/2023

BIODATA PINKON DAN BINDAMPING, PANGKALAN PUSKESMAS

PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SATUAN KARYA BAKTI HUSADA
TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2023

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________
___________________________ Kode Pos : _________ Telp./HP : ___________

BIODATA PINKON / BINDAMPING*)

Nama Lengkap
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir L/P *)
3 x 4 cm
Agama Berat : Kg Wajib
Ditempel
Golongan Darah Tinggi : Cm
Jabatan di Pangkalan
Alamat No. RT.
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kab : Kode Pos : No.Tlp/HP :
PENDIDIKAN UMUM
TINGKATAN NAMA SEKOLAH / PT TEMPAT TAHUN LULUS
SD / MI
SMP / MTs
SMA / SMK / MA
PT
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
GOLONGAN TINGKATAN TERAKHIR TAHUN JUMLAH TKK
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak Buah
Pandega Buah
Pembantu Pembina
Pembina
KURSUS / PELATIHAN KEPRAMUKAAN
NAMA TEMPAT TAHUN KETERANGAN
KO
KMD
KML
KPD
KPL

Kuala Tungkal, November 2023

Mengetahui :
Pangkalan Puskesmas .................................
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,

________________________ ________________________
Keterangan :*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis dengan menggunakan huruf kapital secara tepat dan benar

Form.04/PERTICAB-II/SBH-TJB/20232
 BIODATA PESERTA PANGKALAN PUSKESMAS
PERKEMAHAN BAKTI CABANG KE-2 SATUAN KARYA BAKTI HUSADA
TANJUNG JABUNG BARAT TAHUN 2023

Nama Pangkalan : __________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________________
___________________________ Kode Pos : _________ Telp./HP : ___________

BIODATA PESERTA
Nama Lengkap
Nomor KTA Pas
Photo
Tempat, Tgl Lahir L/P *)
3 x 4 cm
Agama Berat : Kg Wajib
Golongan Darah Tinggi : Cm Ditempel
Alamat No. RT.
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kab : Kode Pos : No.Tlp/HP :
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ortu / Wali
Pekerjaan
Alamat No. RT.
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kota/Kab : Kode Pos : No.Tlp/HP :
PENDIDIKAN UMUM
TINGKATAN NAMA SEKOLAH / PT TEMPAT TAHUN TAMAT
SD / MI
SMP / MTs
SMA/SMK/MA
PT
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
GOLONGAN TINGKATAN TERAKHIR TAHUN JUMLAH TKK
Siaga Buah
Penggalang Buah
Penegak/Pandega Buah
KEGIATAN KEPRAMUKAAN
NO NAMA KEGIATAN TAHUN TEMPAT
1.
2.
3.
4.
5.

Kuala Tungkal, November 2023

Mengetahui :
Pangkalan Puskesmas .................................
Pimpinan Kontingen,
………........................................................
Kepala,

________________________ ________________________

Keterangan :*) Coret yang tidak perlu

**) Ditulis dengan menggunakan huruf kapital secara tepat dan benar