TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR

15-01-2023 2/1/1993
1506054201930003 elidar
1506054306490001 masruta 3/8/1949
1506054506960002 nemi 5/6/1996
150605476640001 maryuni 7/6/1964
1506055210540001 jasmaini 12/10/1954
1506054106820003 regawati 1/6/1982
1606084803830001 heni 8/8/1983
1606061606780001 alhazar 15/5/1978
masniah 10/8/1957
kamaludin 10/9/1956
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
laki-laki JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
JAMBI PULAU PAUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SLTA T.KERJA B.KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
SD TANI JANDA
SD SOPIR B.KAWIN
SD WIRASWASTA KAWIN
SMA B.KERJA B.KAWIN
SLTP TANI KAWIN
SLTP IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
PELAJAR B.KERJA B.KAWIN
SLTP PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD B.KERJA B.KAWIN
MTS PELAJAR B.KAWIN
SLTP PETANI KAWIN
SLTP IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
MTS PELAJAR B.KAWIN
AKADEMI/DIPLOMA WIRASWASTA KAWIN
DIPLOMA IV/STRATAI GURU KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD B.KERJA B.KAWIN
SLTP TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
S1 GURU JANDA
MTS PELAJAR B.KAWIN
SD PETANI KAWIN
 SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SLTP IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SLTA IRT KAWIN
SLTA PELAJAR B.KAWIN
SD PETANI B.KAWIN
SD B.KERJA B.KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
MTS PELAJAR B.KAWIN
SD TANI KAWIN
MTS TANI KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD PELAJAR B.KAWIN
SD PETANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD WIRASWASTA KAWIN
MTS IRT KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
 TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
MEROKOK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
MEROKOK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TDK 130 80

TIDAK TDK 130 60
TIDAK TDK 120 70
TIDAK TDK 120 90
TIDAK TDK 140 100
TIDAK TDK 120 80
TIDAK TDK 130 80
TIDAK TDK 100 80
TIDAK TDK 120 90
TIDAK TDK 150 70
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

150.00 55.00 76,cm

143.00 60.00 81,cm
157.00 65.00 77,cm
146.00 45.00 50,CM
148.00 48.00 85,CM
165.00 65.00 90,CM
160.00 60.00 87,CM
150.00 45.00 84,CM
164.00 65.00 64,CM
150.00 40.00 60,CM
55.00 50,CM
60.00 91,CM
55.00 50,CM
40.00 64,CM
60.00 77,CM
50.00 95,CM
55.00 76,CM
60.00 81,CM
45.00 74,CM
65.00 73,CM
45.00 60,CM
75.00 98,CM
40.00 50,CM
47.00 76,CM
67.00 90,CM
65.00 81,CM
50.00 91,CM
45.00 50,CM
55.00 64,CM
45.00 60,CM
50.00 50,CM
75.00 64,CM
40.00 60,CM
56.00 77,CM
60.00 95,CM
65.00 95,CM
60.00 90,CM
55.00 50,CM
45.00 81,CM
55.00 50,CM
60.00 60,CM
60.00 43,CM
55.00 77,CM
40.00 50,CM
55.00 73,CM
45.00 60,CM
40.00 50,CM
45.00 83,CM
40.00 67,CM
56.00 84,CM
43.00 74,CM
60.00 50,CM
55.00 84,CM
55.00 97,CM
70.00 98,CM
50.00 70,CM
55.00 97,CM
60.00 93,CM
65.00 81,CM
60.00 97,CM
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

15/2/2022 150605010770006 ZAINAL ARIPIN

1506055509720002 MURDIANA
1506082311990001 AHMAD SARBANI
1506080407840001 SUEDI
1506084507870003 MARLINA
1508080803000001 SULAIMAN
1506085507730001 MULIYANI
1506086012920001 YUNIKA SARI
150606010370002 HERMAN TINA
1506064804760002 MISSALMAH
1506061005770001 SUHATMI
1506085110780001 RATNA JUITA
1506085001970001 NIKA KURNIA
1506062412030001 ARYO KENCANA
1506055505660001 SAMSIAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)

01-07-1970 LAKI JAMBI

15-09-1972 PEREMPUAN JAMBI
23-11-1998 LAKI JAMBI
04-07-1984 LAKI JAMBI
05-07-1987 PEREMPUAN JAMBI
05-03-1963 LAKI JAMBI
15-07-1992 PEREMPUAN JAMBI
05-08-2001 PEREMPUAN JAMBI
01-03-1973 LAKI JAMBI
08-04-1975 PEREMPUAN JAMBI
10-05-1977 LAKI JAMBI
11-10-1978 PEREMPUAN JAMBI
10-01-2020 PEREMPUAN JAMBI
24-12-2003 LAKI JAMBI
15-05-1955 PEREMPUAN JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
JAMBI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
KAB.KOT PUSKESMAS)

PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SMA
PULAU PAUH SMP
PULAU PAUH SMP
PULAU PAUH SLTA
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SMA
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SMA
PULAU PAUH SMA
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SLTP
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SLTP
PULAU PAUH SLTA
PULAU PAUH SLTA
PULAU PAUH SLTP
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SLTP
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SLTA
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH MTS
PULAU PAUH SLTA
PULAU PAUH SLTP
PULAU PAUH SD
PULAU PAUH SLTP
PULAU PAUH MTS
PULAU PAUH MTS
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN

TANI KAWIN
IRT KAWIN
B.KERJA B.KAWIN
TANI KAWIN
IRT KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
IRT KAWIN
PELAJAR B.KAWIN
TANI KAWIN
IRT KAWIN
TANI KAWIN
IRT KAWIN
WIRASWASTA B.KAWIN
PELAJAR B.KAWIN
TANI JANDA
PETANI KAWIN
IRT KAWIN
PETANI KAWIN
IRT KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
IRT KAWIN
PETANI KAWIN
IRT KAWIN
PEKEBUN KAWIN
B.KERJA B.KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
IRT KAWIN
PELAJAR B.KAWIN
PETANI KAWIN
IRT KAWIN
PETANI KAWIN
IRT KAWIN
PELAJAR B.KAWIN
PELAJAR B.KAWIN
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

ULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POL
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

120 80 175.00 72.00 75,CM

110 80 150.00 48.00 74,CM
100 70 163.00 60.00 98,CM
120 80 150.00 54.00 70,CM
110 70 142.00 55.00 78,CM
130 80 165.00 65.00 95,CM
120 80 153.00 50.00 86,CM
100 80 160.00 54.00 77,CM
130 80 155.00 73.00 93,CM
110 80 159.00 55.00 79,CM
120 80 160.00 70.00 98,CM
110 80 145.00 47.00 76,CM
100 70 158.00 47.00 76,CM
110 80 149.00 42.00 67,CM
130 80 133.00 44.00 86,CM
110 70 157.00 55.00 50.CM
120 80 143.00 48.00 60.CM
120 80 150.00 55.00 50.CM
130 80 143.00 45.00 77.CM
110 70 154.00 46.00 55.CM
120 80 150.00 60.00 70.CM
120 80 145.00 55.00 53.CM
140 80 150.00 45.00 77.CM
100 70 143.00 58.00 50.CM
100 80 154.00 40.00 53.CM
120 80 143.00 55.00 77.CM
110 80 150.00 45.00 68.CM
100 70 156.00 65.00 70.CM
110 80 176.00 59.00 75.CM
120 80 145.00 46.00 77.CM
120 80 160.00 50.00 55.CM
110 80 144.00 60.00 100.CM
100 70 160.00 40.00 53.CM
100 70 150.00 40.00 70.CM
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-3-2022 1506084903970001 SARIDAH 04-09-1997

1806055104940001 DENIATI 11-04-1994
1608092909100001 RUDI 28-09-1990
1506086011011001 DESI RATNA SARI 20-11-2020
1506057009750001 RAMNA 30-09-1975
1506054304920001 SUSANTI 03-11-1993
1606050809870002 FAHRULLAZI 08-02-1985
1506055305860001 MELIANI 13-05-1986
1506051112700001 SARJANI 11-12-1970
1506065507790001 LASTRI 15-07-1979
1506055905050002 SUNDARI 19-05-2005
1506060310880002 KUSMADI 03-10-1980
1506064302890001 JUMIATI 08-02-1999
1506081012600001 ALMUSNIP 10-12-1960
1506085106650001 SURPATI 11-06-1965
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI RT 6
JAMBI
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

MTS IRT KAWIN

SMP IRT KAWIN
SMP TANI KAWIN
SMP PELAJAR B.KAWIN
SD TANI JANDA
SMA IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
SMA TANI KAWIN
S1 IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD TANI MENIKAH
SLTP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SLTP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMA TANI PLAJAR
SMP TANI MENIKAH
SMA TANI PLAJAR
SMP TANI MENIKAH
S1 TANI MENIKAH
SMA TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

151.00 40.00 72 CM
154.00 55.00 74,CM
167.00 75.00 81,CM
155.00 69.00 84,CM
156.00 61.00 100,CM
151.00 38.00 59,CM
167.00 54.00 61,CM
148.00 57.00 76,CM
167.00 58.00 76,CM
151.00 52.00 75,CM
151.00 55.00 76,CM
175.00 72.00 75,CM
155.00 43.00 74,CM
167.00 58.00 75,CM
154.00 55.00 72,CM
167.00 63.00 73
145.00 41.00 82
147.00 50.00 87
150.00 59.00 87
165.00 63.00 71
143.00 56.00 91
145.00 45.00 82
167.00 61.00 73
145.00 41.00 82
145.00 40.00 80
145.00 40.00 80
165.00 50.00 83
146.00 55.00 86
147.00 45.00 82
167.00 60.00 85
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-04-2023 15/5/1978
1606061606780001 alhazar
masniah 10/8/1957
kamaludin 10/9/1956
1506081002880001 ramli 16/2/1988
150605476640001 maryuni 7/6/1964
1506055210540001 jasmaini 12/10/1954
1506054106820003 regawati 1/6/1982
1506054201930003 elidar 2/1/1993
1506054306490001 masruta 3/8/1949
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
laki-laki JAMBI PULAU PAUH
laki-laki JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
JAMBI RT 7
JAMBI RT 7
JAMBI RT 7
JAMBI RT 7
JAMBI RT 7
JAMBI RT 7
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD IRT MENIKAH
SMA PELAJAR MENIKAH
MAHASISWA PELAJAR MENIKAH
MAHASISWA PELAJAR MENIKAH
SMA PELAJAR MENIKAH
SD IRT MENIKAH
sd tani MENIKAH
sd PETANI MENIKAH
sma PELAJAR MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SLTP TANI MENIKAH
SMA TANI MENIKAH
SMASLTP TANI MENIKAH
TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 130 80

TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

151.00 55.00 82 CM
153.00 53.00 80 CM
167.00 52.00 80 CM
154.00 50.00 79 CM
156.00 50.00 80 CM
155.00 65.00 82 CM
151.00 58.00 88 CM
151.00 55.00 83 CM
148.00 47.00 78 CM
145.00 40.00 80
145.00 40.00 80
165.00 50.00 83
146.00 55.00 86
147.00 45.00 82
167.00 60.00 85
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-05-2022
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

JAMBI RT 07
JAMBI RT 07
JAMBI RT 07
JAMBI RT 7
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 8
JAMBI RT 7
JAMBI RT 7
JAMBI RT 7
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SMP TANI MENIKAH

SMP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SI TANI MENIKAH
SMA TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

167.00 63.00 73
145.00 41.00 82
147.00 50.00 87
150.00 59.00 87
165.00 63.00 71
143.00 56.00 91
145.00 45.00 82
167.00 61.00 73
145.00 41.00 82
145.00 40.00 80
145.00 40.00 80
165.00 50.00 83
146.00 55.00 86
147.00 45.00 82
167.00 60.00 85
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

15-6-2022
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

JAMBI RT,01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 0 1
JAMBI RT 01

JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01

JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
JAMBI RT 01
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD TANI MENIKAH
SLTP IRT MENIKAH
SD TANI JANDA
SLTP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP BELUM BELUM
SLTP TANI MENIKAH
SMP IRT MENIKAH
S1 IRT MENIKAH
SMA PELAJAR BELUM
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD IRT MENIKAH

SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH

SLTP PELAJAR BELUM

SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SLTP TANI MENIKAH
SMP PELAJAR BELUM
SMP TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP PELAJAR BELUM
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SMP TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SD TANI MENIKAH
SLTP TANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 180 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
110
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

167.00 63.00 73
145.00 41.00 82
147.00 50.00 87
150.00 59.00 87
165.00 63.00 71
143.00 56.00 91
145.00 45.00 82
167.00 61.00 73
145.00 41.00 82
145.00 40.00 80
145.00 40.00 80
165.00 50.00 83
146.00 55.00 86
147.00 45.00 82
167.00 60.00 85
153.00 55.00 85

153.00 50.00 82
153.00 59.00 85
150.00 62.00 87
155.00 59.00 85
150.00 45.00 83

160.00 43.00 80
167.00 56.00 85
157.00 43.00 80
163.00 47.00 82
155.00 61.00 87
161.00 47.00 82

70.00 87
156.00 55.00 89
154.00 52.00 87
142.00 59.00 82
143.00 60.00 82
157.00 40.00 80
155.00 39.00 80
157.00 55.00 82
142.00 45.00 82
157.00 65.00 95
155.00 45.00 84
163.00 53.00 82
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

20-7-202 1571024311850101 ASMARLINA 03/11/1985

1506057110720001 ROSDIANA 31/10/1962
1506085406910001 ERNAWATI 14/05/1991
150605030460001 PANDER 03/04/1960
1571022608640881 AGUS SATIAWAN 28/08/1984
1506080404041001 INSAN LAKSANA 04/04/2004
1506081210860004 EDI 12/10/1986
1506080603970001 AHMAD YUDI 06/03/1997
1506080707820003 ARDIANTO 07/07/1982
1506084205850001 MARDIANA 02/05/1986
1506054306670001 TINA 03/06/1967
1506080511990001 JUTRA UNTUNG 05/11/1999
1506083107940001 DEDI FAHRIZAL 31/07/1984
1506085008970001 JULI CITRA 10/08/1997
1506084206740001 DARNAWATI 02/06/1974
1506081602820001 ABDUL GAPUR 16/02/1982
150605140170001 ASRA'I 14/01/1957
1506080602030001 RAPITAR 06/02/2003
1506085602820001 INTAN P.D 16/02/1982
150605101060003 ASWANDI 10/10/1980
1506054411860001 DENI 04/11/1986
1506081807030002 DERBI ROMERA 18/07/2003
150605110252002 SAMSUDIN 11/02/1952
1506051407950001 MASTURAINI 03/05/1967
1506060412980001 EPRI 04/12/1998
1506051310890001 EDI GUNAWAN 06/02/1990
1506055209890001 DEPINA SARI 06/05/1992
1502231005860001 HUSNI TAMRIN 10/05/1986
1571076709880661 RENI SUSANTI 27/09/1988
1506080107540001 NURDIN 01/07/1554
1506084107590001 SOPIAH 01/07/1958
1506080107030001 DEPI 01/07/2003
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

P rt 01
P rt 01
P rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
P rt 01
P rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
P rt 01
P rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
P rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
P rt 01
LAKI rt 01
P rt 01
LAKI rt 01
LAKI rt 01
P rt 01
P rt 01
P rt 01
LAKI rt 01
P rt 01
P rt 01
rt 01
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD
SD
SD
SMP
SD
SD
SLTP
SMP
SLTP
SLTP
S1
SD
SD
SLTP
sd
sd
smp
smp
SD
SD
SD
SMP
SD
SD
SLTP
SMP
SLTP
SLTP
S1
SD
SD
SLTP
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

110 80
100 70
100 80
110 80
100 70
100 80
100 70
100 80
100 70
100 80
110 80
120 80
120 80
100 80
100 80
120 80

120 80
110 80
100 80
120 80
110 80

120 80
120 80
180 80
120 80
110 80
120 80
110 80
120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

163.00 55.00 83
160.00 62.00 85
155.00 45.00 82
155.00 45.00 82
163.00 51.00 85
153.00 48.00 85
160.00 56.00 90
165.00 53.00 82
157.00 57.00 85
157.00 65.00 95
157.00 50.00 82
160.00 49.00 82
160.00 45.00 80
157.00 47.00 83
159.00 52.00 85
160.00 50.00 85
153.00 40.00 80
157.00 41.00 80
157.00 49.00 85
163.00 61.00 85
159.00 55.00 85
157.00 39.00 82
157.00 62.00 86
157.00 70.00 84
146.00 55.00 81
155.00 65.00 83
158.00 64.00 86
160.00 59.00 87
157.00 55.00 85
157.00 40.00 82
155.00 42.00 82
162.00 45.00 83
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

105-8-2022 15080506910001 M.SUMARDI 05/06/1991

1506084909960001 DINA MARIANA 09/09/1996
1506080601950001 RUDI HARTONO 06/01/1995
1506056207970003 PRIHATIN YULIANA 22/07/1997
MASRI 06/08/1964
SORYANI 08/02/1974
1506050806850002 AFRIZAL 08/06/1985
1506054611860002 ROSMITA 05/11/1986
150608170890001 ASMARIZAL 17/08/1990
1506084211960001 MIRA LESTARI 08/08/1996
1506086109580001 DELIMA 21/08/1958
150608510160001 EPA SUSANTI 11/07/1996
1506051208690003 ZAINUDIN 12/08/1969
1506054609710002 RAMTINA 06/09/1971
1506080506770001 IBNU ABAS 02/07/1977
1506055110800001 JULIATI 04/10/1980
1506086908991001 RAPIKA HAKIKI 29-08-1999
RISKA INDAH
1506084306031001 03-06-2003
MAWADAH
1506082501820002 ARIZAL 08-10-1975
1506084807720001 ELNAWATI 08-07-1972
1506086806960001 ERMA NENI 28-06-1996
1506085008970001 JULI JITRA 10-08-1997
1506084205860001 MARDIANA 02-05-1986
1506084307030001 REZA ANANT ASIA 03-07-2003
1506084409000001 SINDI SAPITRI 04-09-2000
1506055709940001 PATMAWATI 17-09-1994
M.ARIPAN
1506050411010001 04-11-2001
RHOMADON
1506081501970001 MUHAMAD ADO 15-01-1993
1506084970001039 SARIDAH 08-03-1997
1506081403880002 TABRONI 14-03-1988
1506086712910001 OVI DELISA 27-12-1991
1506082007910001 EEN ARIYANTO 20-07-1991
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

LAKI-LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

LAKI-LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

LAKI-LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI KAB.TANJAB BARAT PULAU PAUH
AKI
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

smp tani B.KAWIN

SMA PELAJAR B.KAWIN
SLTP PETANI KAWIN
SD PETANI JANDA
SMA HONOR B.KAWIN
SMA IRT KAWIN
SLTP IRT KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
S1 MAHASISWA B.KAWIN
D3 WIRASWASTA KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
SLTP TANI KAWIN
SLTP IRT KAWIN
SLTP KEBUN KAWIN
SLTP IRT KAWIN

S1 MAHASISWA B.KAWIN

SMA PELAJAR B.KAWIN

SLTP PETANI KAWIN

SD PETANI JANDA
SMA HONOR B.KAWIN
SMA IRT KAWIN
SLTP IRT KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
S1 MAHASISWA B.KAWIN
D3 WIRASWASTA KAWIN

SMA PELAJAR B.KAWIN

SLTP TANI KAWIN

SLTP IRT KAWIN
SLTP KEBUN KAWIN
SLTP IRT KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

153.00 54.00 85
152.00 50.00 79
165.00 56.00 79
150.00 50.00 80
150.00 47.00 89
149.00 45.00 57
164.00 60.00 89
170.00 40.00 88
150.00 50.00 80
152.00 50.00 79
170.00 40.00 88
165.00 60.00 73
153.00 50.00 83
170.00 60.00 88
150.00 47.00 89

153.00 54.00 85

152.00 50.00 79

165.00 56.00 79
150.00 50.00 80
150.00 47.00 89
149.00 45.00 57
164.00 60.00 89
170.00 40.00 88
150.00 50.00 80
152.00 50.00 79

170.00 40.00 88

165.00 60.00 73
153.00 50.00 83
170.00 60.00 88
150.00 47.00 89
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

20-09-2022 7/6/1964
150605476640001 maryuni
1506055210540001 jasmaini 12/10/1954
1506054106820003 regawati 1/6/1982
1506054201930003 elidar 2/1/1993
1506054306490001 masruta 3/8/1949
1506054506960002 nemi 5/6/1996
1606084803830001 heni 8/8/1983
1606061606780001 alhazar 15/5/1978
masniah 10/8/1957
kamaludin 10/9/1956
1506081002880001 ramli 16/2/1988
1506054707750001 ramsiah 7/7/1975
1506057009750001 ramnah 30/9/1975
1506085409650001 rosdaini 14/9/1965
1506054705690001 jainap 7/5/1969
15060541076500037 roslinar 1/7/1965
1508050405980001 herudi 4/5/1998
1506064804760002 misalmah 8/4/1975
1506056206850001 farida 22/6/1985
18-09-2020 1506085003800001 siti maryam 10/3/1980
18-09-2020 160605690100001 siska upianti 20/1/2000
18-09-2020 1506054211620001 rusni 11/2/1952
18-09-2020 1506084103630001 kabiah 1/3/1963
18-09-2020 1506055403650002 kasuma 14/3/1965
18-09-2020 1606057110720001 rosdiana 31/10/1962
18-09-2020 1506014704830002 heriani 7/4/1983
18-09-2020 1506054409550001 yusmiati 4/9/1955
18-09-2020 1506054107800003 sukmawati 15/6/1973
18-09-2020 ratnajuwita 13/3/1974
18-09-2020 1506056808550001 raiyah 28/81955
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
laki-laki JAMBI PULAU PAUH
laki-laki JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN PULAU PAUH
PEREMPUAN PULAU PAUH
PEREMPUAN PULAU PAUH
PEREMPUAN PULAU PAUH
PEREMPUAN PULAU PAUH
laki-laki PULAU PAUH
PEREMPUAN PULAU PAUH
PEREMPUAN PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SMA PELAJAR B.KAWIN

SD IRT KAWIN
sd tani B.KAWIN
sd tani B.KAWIN
sma PELAJAR B.KAWIN
SMA TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
MAHASISWA PELAJAR B.KAWIN
MAHASISWA PELAJAR B.KAWIN

SMA PELAJAR B.KAWIN

SD IRT KAWIN
sd tani B.KAWIN
sd tani B.KAWIN
sma PELAJAR B.KAWIN
SMA TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD IRT KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
MAHASISWA PELAJAR B.KAWIN
MAHASISWA PELAJAR B.KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 140 90

TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

156.00 50.00 80 CM
155.00 65.00 82 CM
151.00 58.00 88 CM
151.00 55.00 83 CM
148.00 47.00 78 CM
175.00 58.00 83 CM
163.00 63.00 80 CM
151.00 55.00 82 CM
153.00 53.00 80 CM
167.00 52.00 80 CM
154.00 50.00 79 CM

156.00 50.00 80 CM
155.00 65.00 82 CM
151.00 58.00 88 CM
151.00 55.00 83 CM
148.00 47.00 78 CM
175.00 58.00 83 CM
163.00 63.00 80 CM
151.00 55.00 82 CM
153.00 53.00 80 CM
167.00 52.00 80 CM
154.00 50.00 79 CM
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

20/10/22 1506055107600001 MELI 28-04-1980

1506081008860001 ADIANTO 10-08-1984
1506085408840001 RAISAH 14-081984
1506081509890001 BUDIANTO 18-06-1987
1504024612930001 DARMA YULITA SARI 06-12-1993
1506082306930001 DEDI SUSANTO 23-06-1993
1506084705971001 DEVI MISMAYA SARI 07-05-1997
1506050191720005 AMAN JS 01-01-1972
1506035004170001 SIKA DEWI 10-04-1980
1506008704000002 DENDRA AD 07-04-2002
150603540360002 LUSI AD 24-03-2993
1506050702790001 RUDI SUSILO 07-02-1979
1506055507850002 SHETI KAMARIA 15-07-1985
1506051512040001 RYNAL ABDY SHUHADA 15-12-2004
1506050101980006 MUJA KURNIAWAN 01-01-1994
1506055208680002 RUMISAH 12-08-1968
1506052005020001 M.HALIM HAKIM 20-05-2002
1506050911030001 RAHMADANI 09-11-2003
1506050602830002 SUMARDI 06-02-1983
1506085804840001 DERITA AFRINA 18-04-1984
1506081008830001 ANANG NURAHMAN 10-03-1983
1506084809850001 PINDA 08-09-1985
150608580850001 AMANDA TRI UTAMI 18-08-2005
1506081505870001 PONIMAN 15-05-1987
1506055004880001 JUMIATI 10-04-1988
1506051005750003 M.YANI 10-05-1975
1506051806970001 BOY.SANDI 18-06-1997
1506056807990002 INE SAPITRI 28-07-1999
1506055107600001 RASUNAH 11-07-1960
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH

LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SMP TANI B.KAWIN

SMA WIRASWASTA B.KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD KEBUN B.KAWIN
SMA PEKERJAAN B.KAWIN
SMA TANI KAWIN
SD IRT KAWIN

SMP TANI B.KAWIN

SMA WIRASWASTA B.KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
KEBUN
PEKERJAAN
TANI
IRT
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK

YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
110 70
110 70
120 80
130 80
120 80
110 80
100 80
120 80
120 70
110 70
120 80
110 80
110 70
110 70
120 80
130 80
80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

175.00 58.00 83 CM
151.00 58.00 88 CM
163.00 63.00 80 CM
154.00 50.00 79 CM
167.00 52.00 80 CM
151.00 58.00 88 CM
163.00 63.00 80 CM
148.00 47.00 78 CM

175.00 58.00 83 CM
151.00 58.00 88 CM
163.00 63.00 80 CM
154.00 50.00 79 CM
167.00 52.00 80 CM
151.00 58.00 88 CM
163.00 63.00 80 CM
148.00 47.00 78 CM
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16-11-2020 1506084903970001 SARIDAH 04-09-1997

1806055104940001 DENIATI 11-04-1994
1608092909100001 RUDI 28-09-1990
1506086011011001 DESI RATNA SARI 20-11-2020
1506057009750001 RAMNA 30-09-1975
1506054304920001 SUSANTI 03-11-1993
1606050809870002 FAHRULLAZI 08-02-1985
1506055305860001 MELIANI 13-05-1986
1506051112700001 SARJANI 11-12-1970
1506065507790001 LASTRI 15-07-1979
1506055905050002 SUNDARI 19-05-2005
1506060310880002 KUSMADI 03-10-1980
1506064302890001 JUMIATI 08-02-1999
1506081012600001 ALMUSNIP 10-12-1960
1506085106650001 SURPATI 11-06-1965
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI-LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

MTS IRT KAWIN

SMP IRT KAWIN
SMP TANI KAWIN
SMP PELAJAR B.KAWIN
SD TANI JANDA
SMA IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
SMA TANI KAWIN
S1 IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
HIPERTENSI TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

151.00 40.00 72 CM
154.00 55.00 74,CM
167.00 75.00 81,CM
155.00 69.00 84,CM
156.00 61.00 100,CM
151.00 38.00 59,CM
167.00 54.00 61,CM
148.00 57.00 76,CM
167.00 58.00 76,CM
151.00 52.00 75,CM
151.00 55.00 76,CM
175.00 72.00 75,CM
155.00 43.00 74,CM
167.00 58.00 75,CM
154.00 55.00 72,CM
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

19-12-2020 150605010770006 ZAINAL ARIPIN 01-07-1970

19-12-2020 1506055509720002 MURDIANA 15-09-1972
19-12-2020 1506082311990001 AHMAD SARBANI 23-11-1998
19-12-2020 1506080407840001 SUEDI 04-07-1984
19-12-2020 1506084507870003 MARLINA 05-07-1987
19-12-2020 1508080803000001 SULAIMAN 05-03-1963
19-12-2020 1506085507730001 MULIYANI 15-07-1992
19-12-2020 1506086012920001 YUNIKA SARI 05-08-2001
19-12-2020 150606010370002 HERMAN TINA 01-03-1973
19-12=2020 1506064804760002 MISSALMAH 08-04-1975
19-12-2020 1506061005770001 SUHATMI 10-05-1977
19-12-2020 1506085110780001 RATNA JUITA 11-10-1978
19-12-2020 1506085001970001 NIKA KURNIA 10-01-2020
19-12-2020 1506062412030001 ARYO KENCANA 24-12-2003
19-12-2020 1506055505660001 SAMSIAH 15-05-1955
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI JAMBI PULAU PAUH

PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI JAMBI PULAU PAUH
LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
LAKI JAMBI PULAU PAUH
PEREMPUAN JAMBI PULAU PAUH
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SMA B.KERJA B.KAWIN
SMP TANI KAWIN
SMP IRT KAWIN
SLTA WIRASWASTA KAWIN
SD IRT KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SD TANI KAWIN
SD IRT KAWIN
SMA WIRASWASTA B.KAWIN
SMA PELAJAR B.KAWIN
SD TANI JANDA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 80
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 110 80
TIDAK TIDAK 130 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

175.00 72.00 75,CM

150.00 48.00 74,CM
163.00 60.00 98,CM
150.00 54.00 70,CM
142.00 55.00 78,CM
165.00 65.00 95,CM
153.00 50.00 86,CM
160.00 54.00 77,CM
155.00 73.00 93,CM
159.00 55.00 79,CM
160.00 70.00 98,CM
145.00 47.00 76,CM
158.00 47.00 76,CM
149.00 42.00 67,CM
133.00 44.00 86,CM
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI